Wielkie zmiany we krwi małych ludzi - anemia niemowląt i wcześniaków

Skąd się bierze fizjologiczna anemia niemowląt?

W brzuchu mamy

Źródło

Produkcja czerwonych krwinek, w organizmie rozpoczyna się już w 10. tygodniu życia płodowego, czyli czasem jeszcze zanim przyszła mama zdąży się zorientować, że jest w ciąży. W czasie rozwoju płodu zmienia się stopniowo miejsce wytwarzania czerwonych krwinek - z tzw. wysp krwiotwórczych, przez wątrobę, ostatecznie produkcja przenosi się do szpiku kostnego. W życiu tu, "na zewnątrz", wszystko jest jasne - bierzemy wdech, dostarczamy tlen do płuc, tam wiąże się on z hemoglobiną zawartą w erytrocytach, z wydechem natomiast pozbywamy się nadmiaru dwutlenku węgla. Czerwone krwinki transportują tlen z płuc do wszystkich tkanek, gdzie go "zostawiają" i zabierają dwutlenek węgla. I tak w kółko. Zastanawialiście się jak odbywa się wymiana gazowa w brzuchu matki? Płuca przecież jeszcze nie oddychają, są czasowo "wyłączone" z funkcji dostarczania tlenu, dopiero do niej dojrzewają. Aby dziecko mogło się prawidłowo rozwijać, musi pobierać tlen z krwi matki. Do tego m.in. służy łożysko. To mama oddycha za dziecko. Niby oczywiste, ale nie takie proste, bo przecież jak to zrobić, żeby tlen z krwi matki, chciał "przeskoczyć" do krwi dziecka?
Natura znalazła bardzo sprytne rozwiązane. Otóż hemoglobina płodu ma nieco inną budowę niż hemoglobina "ludzi na zewnątrz". Ta inna budowa zapewnia silniejsze wiązanie z tlenem. Dzięki temu, kiedy "spotyka się" hemoglobina zawarta w czerwonych krwinkach matki, z hemoglobiną płodową, tlen z łatwością przeskakuje do tej, która ma do niego większe powinowactwo, czyli silniej go "złapie". Liczy się nie tylko jakość, ale i ilość. Mając dość ograniczone źródło tlenu, jakim jest krew matki, dziecko produkuje więcej krwinek, które transportują go do rozwijających się narządów.

Życie na zewnątrz i wielkie zmiany

To co sprawdza się świetnie w czasie życia dziecka w brzuchu, okazuje się nie najlepsze już po urodzeniu. Silniejsze wiązanie tlenu sprawia, że krwinkom trudniej też oddać go do tkanek. Tymczasem wraz z pierwszym oddechem dziecka ilość dostępnego tlenu w organizmie nagle bardzo się zwiększa. Nie trzeba już "walczyć" o każdą cząsteczkę z krwi mamy. Można odetchnąć pełną piersią. Teraz trzeba wymienić hemoglobinę płodową na zwykłą, tę którą mają "ludzie na zewnątrz". No i pozbyć się nadmiaru czerwonych krwinek. Nie będzie ich już potrzeba aż tyle. Zwykła hemoglobina zabierze tlen z płuc i łatwo odda go tkankom. Oczywiście wymiana hemoglobiny nie następuje w ciągu jednego dnia. Czerwone krwinki mają określony czas życia. (120 dni, erytrocyty z hemoglobiną płodową żyją trochę krócej). Plan wymiany wygląda mniej więcej tak:

• Hamujemy produkcję czerwonych krwinek (przez zahamowanie syntezy erytropoetyny).
• Czekamy aż stopniowo zaczną umierać śmiercią naturalną czerwone krwinki jeszcze z okresu życia płodowego.
• W momencie, kiedy w tkankach pojawia się sygnał, że dowóz tlenu staje się niewystarczający, uruchamiamy produkcję na nowo, tylko że już z "dorosłą" hemoglobiną. Z reguły następuje to między 8. a 12. tygodniem życia dziecka, kiedy stężenie hemoglobiny we krwi wynosi ok. 11g/dL. 

Na tym etapie życia dziecka mówimy o fizjologicznej anemii niemowląt, która wynika z powyżej opisanych zmian i z reguły nie wymaga leczenia. Istotne jest natomiast zapewnienie odpowiedniej, bogatej w żelazo diety matki karmiącej piersią lub stosowanie mleka modyfikowanego odpowiedniego dla wieku. Zwykłe mleko krowie ma niewystarczającą ilość żelaza.

Anemia wcześniaków

Dokładnie te same mechanizmy wymiany hemoglobiny płodowej na "dorosłą" i zmniejszenia liczby czerwonych krwinek dotyczą dzieci urodzonych przedwcześnie. Niestety z powodu niedojrzałości, nie wszystkie mechanizmy regulujące całą akcję są w pełni sprawne. Dlatego u wcześniaków anemia niemowlęca pojawia się z reguły wcześniej (czas życia erytrocytów u wcześniaków to 40-60 dni) i jest znacznie bardziej nasilona. Najniższe stężenie hemoglobiny we krwi występuje pomiędzy 3. a 6. tygodniem życia i wynosi 7-9 g/dL. Dodatkowo u wcześniaków i dzieci z małą masą urodzeniową konieczne bywa przeprowadzenie szeregu badań, co wiąże się z dodatkową utratą krwi pobieranej do badań (w tak małych ciałkach, każda kropla ma znaczenie). Aby zapewnić prawidłowy rozwój, szczególnie mózgu - bardzo wrażliwego na niedobór tlenu- trzeba zapewnić odpowiednią suplementację żelaza i witamin niezbędnych w procesie tworzenia nowych czerwonych krwinek. Czasem, gdy pojawiają się dodatkowe problemy nasilające znacznie anemię, niezbędne są transfuzje krwi. Dobór leczenia odbywa się oczywiście na podstawie wyników badań i nasilenia anemii u dziecka.

Skutki anemii

Wyobraźmy sobie teraz co się dzieje w organizmie maleńkiego człowieka, u którego doszło do sytuacji nasilonej anemii. Wcześniaki oraz dzieci z niską masą urodzeniową w dosyć szybkim tempie "nadrabiają" czas stracony w brzuchu mamy. Tzn. przybierają znacznie szybciej niż dzieci urodzone o czasie i z prawidłową masą ciała. Przeciętny noworodek podwaja masę ciała w 5. miesiącu życia. Do tego czasu większość wcześniaczków przynajmniej potraja swoją masę. W ekspresewym tempie rośnie wszystko w małym człowieku. Bardzo szybko i intensywnie rozwija się mózg. Dla prawidłowego wzrostu i rozwoju niezbędne jest odpowiednie zaopatrzenie w tlen. Tymczasem pojawia się zamieszanie wywołane wymianą hemoglobiny, na które dziecko nie jest do końca przygotowane. Organizm znajduje mechanizmy kompensacyjne - skoro brakuje hemoglobiny i co za tym idzie czerwonych krwinek do transportu, trzeba wykorzystać to czym dysponujemy bardziej intensywnie. Akcja serca przyspiesza, krew pompowana jest przez płucka i wszystkie organy w szaleńczym tempie, aby podtrzymać odpowiedni dowóz tlenu. Organizm dziecka jest stale w stanie "mobilizacji". Wytwarzane są substancje i hormony, odpowiedzialne za utrzymanie równowagi w tych trudnych warunkach. Oczywiście odbija się to rykoszetem na innych obszarach. Osłabiona odporność, przeciążenie układu sercowo-naczyniowego, w końcu gorsze wzrastanie - bo ile można "tak ciągnąć". No i najważniejsze - zagrożenie dla rozwoju mózgu. "Centrum sterowania" człowieka w pierwszym roku życia dziecka rozwija się niezwykle intensywnie i szczególnie potrzebuje tlenu. Nieleczona anemia o znacznym nasileniu w okresie niemowlęcym może mieć trwałe efekty w rozwoju intelektualnym i motorycznym dziecka.

Nie odstawiaj żelaza pomimo...

Jako mama wcześniaków, znam doskonale problemy towarzyszące suplementacji żelaza u niemowląt. Wiem jak uciążliwe może być takie leczenie. Preparaty żelaza powodują u dzieci zaparcia. U kilku- kilkunastotygodniowych niemowląt, u których często układ trawienny także nie jest jeszcze dojrzały to dodatkowe obciążenie dla jelit. Serce pęka, kiedy maleństwa nie dość, że cierpiące z powodu kolek, wiją się i męczą z powodu zaparć. Godziny masowania brzuszków, ogrzewania, wymyślania kolejnych metod mogących przynieść ulgę. Próby przekonania do herbatek z kopru włoskiego, w razie konieczności Windi. Męczyłam się razem z nimi, męczyła mnie bezradność.
Wielokrotnie spotkałam się z wypowiedziami rodziców wcześniaków, którzy przyznawali, że sami decydowali o odstawieniu żelaza u swoich dzieci właśnie ze względu na zaparcia. Pewnie gdybym nie posiadała wiedzy, którą mam nadzieję w przystępny sposób Wam przedstawiłam, sama postąpiłabym podobnie. Niestety w podejmowaniu decyzji medycznych czasem trzeba kierować się zasadą mniejszego zła. Zaparcia i problemy z brzuszkiem, z czasem, w miarę przyzwyczajenia się dziecka do preparatów żelaza i dojrzewania układu pokarmowego, stają się nieco mniej uciążliwe. Kiedyś skończą się na dobre, jak tylko uda się wyprowadzić dziecko z anemii i zabezpieczyć organizm w odpowiednią ilość żelaza. Natomiast skutki nieleczonej niedokrwistości mogą pozostać. Trzeba o tym pamiętać. Zacisnąć zęby, popłakać czasem razem z maleństwem i walczyć o jego zdrowie. Oczywiście wszelkie działania niepożądane leczenia i obiekcje należy zgłaszać lekarzowi prowadzącemu. Leczenie można czasem nieco zmodyfikować. Ale nie wolno samemu podejmować decyzji o rezygnacji z dalszego leczenia. Działając pod wpływem emocji, może nam się wydawać, że robimy coś dobrego dla naszego dziecka. Niestety jednak emocje zaślepiają czasem zdrowy rozsądek...

Bibliografia:

• Kliegman, Stanton, ST Geeme, Schor, Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition. Elsevier Saunders 2011
• Long H i wsp.: Benefits of iron supplementation for low birth weight infants: a systemic rewiew. BMC Pediatrics, 2012; 12:99
• The Merck Manual: anemia in the newborn
• American Academy of Pediatrics: Iron Supplements reduce behavior problems in low birth weight infants