Ospa wietrzna - łagodna choroba?

Dziś pierwszy artykuł z cyklu chorób zakaźnych, których można uniknąć dzięki szczepieniom. Zaczynam od tej, która w świadomości większości ludzi jest najłagodniejsza, czyli od ospy wietrznej. W artykułach tego cyklu będę powoływać się na: 

• Jak zwykle rzetelne dane pochodzące z literatury medycznej.
• Obserwacje kliniczne.
• Informacje dotyczące porównań sytuacji epidemiologicznej i zaleceń w innych krajach.

Mam nadzieję, że w ten sposób uda mi się metodycznie objąć większość wątpliwości zgłaszanych przez rodziców, którzy chcą faktycznie przygotować się merytorycznie do podjęcia decyzji o szczepieniu swoich dzieci.

VZV - varicella - zoster virus

Źródło

To wirus odpowiedzialny za dwie choroby: ospę wietrzną i półpaśca. Niesie się z wiatrem, jest niezwykle zakaźny. Wnika do organizmu przez nos i usta, namnaża się prawdopodobnie w nosogardle, by następnie rozsiać się drogą krwi po całym organizmie.

Ospa wietrzna to ostra choroba przebiegająca z charakterystyczną wysypką i gorączką.

Półpasiec, to wynik tego, że wirus VZV pozostaje uśpiony w naszym organizmie, a dokładniej w zwojach nerwowych. Po kilku - kilkunastu latach może dojść do reaktywacji wirusa. Pojawiają się zmiany skórne podobne do zmian w ospie, wzdłuż przebiegu nerwów. Dodatkowo występuje silny nerwoból, który może nie odpowiadać na leki przeciwbólowe. Zajęcie oka grozi uszkodzeniem wzroku, a ucha - słuchu. Ból w miejscu wystąpienia półpaśca może utrzymywać się jeszcze przez wiele tygodni po zniknięciu wysypki. 

Jedna z najbardziej zakaźnych chorób

Jeśli dziecko nie zostało zaszczepione albo nie przechorowało ospy wietrznej, praktycznie nie ma możliwości, aby nie zaraziło się od kogoś chorującego.

•  Zakaźność ospy to aż 90%
• Osoba chorująca na ospę jest zakaźna już na 48h przed pojawieniem się pierwszych zmian skórnych, przez cały okres tworzenia się nowych zmian (z reguły 4-5 dni) i aż do zaschnięcia wszystkich pęcherzyków. 
• Czas, jaki musi upłynąć od kontaktu z kimś chorym do pojawienia się objawów u zakażonej osoby, to 10-21 dni.

Wśród dzieci, które trafiają do szpitala kilkulatki najczęściej przynoszą chorobę z przedszkola, a niemowlaki zarażają się od starszego rodzeństwa. Nadal popularne jest celowe zarażanie swojego dziecka w ramach tzw. "ospa party". Na hasło o chorym dziecku przyjaciółki, zjeżdżają się wszystkie ciotki ze swoimi pociechami i czekają na wyklucie choroby, żeby "mieć to za sobą". Niestety takim ideom towarzyszy błędne przekonanie, że jeśli u dziecka koleżanki ospa przebiega łagodnie, to u naszego malca też tak będzie. Niestety każdy organizm reaguje inaczej, a przebieg choroby może przybrać nieoczekiwany obrót...  

Niestety w trakcie przygotowywania przeze mnie tego artykułu pojawiły się doniesienia prasowe o 2,5 - letnim dziecku, które zmarło z powodu ospy wietrznej, na którą zachorowało prawdopodobnie właśnie jako uczestnik "ospa party". Prawnicy ostrzegają, że takie postępowanie ze strony rodziców - celowe narażanie dziecka na ryzyko infekcji- może być karane ograniczeniem praw rodzicielskich! Tutaj znajdziecie pełny tekst artykułu.

Zwykle łagodna choroba

To prawda, że ospa wietrzna jest zazwyczaj łagodną chorobą. Większość z nas w albumach rodzinnych ma zdjęcia, na których mniej lub bardziej dumnie prezentuje fioletowe kropki na całym ciele. Młodsze dzieci z reguły przechodzą chorobę lżej niż starsze. Niezależnie od wieku, mogą pojawić się powikłania. O tym, że nie są to rzadkie przypadki przekonuję się każdego dnia, odkąd zaczęłam pracę na oddziale chorób zakaźnych. Według badań niemieckich powikłania dotyczą nawet 5,7% dzieci. 77,3% dzieci hospitalizowanych z powodu ospy wietrznej nie miało obciążającego wywiadu. Według danych pochodzących z Anglii, Szkocji i Walii w sezonie 2006/2007 na 13 odnotowanych zgonów z powodu ospy wietrznej, u dzieci w wieku 9 mies.–9 lat, 12 dotyczyło dzieci immunologicznie kompetentnych
Przedstawiane poniżej przypadki, to przykłady dzieci, które trafiły do szpitala z powodu ospy wietrznej. Oczywiście ich imiona zostały zmienione - pozostałe informacje są prawdziwe.

1. Zmiany, które obserwujemy na skórze, mogą także występować na błonach śluzowych w jamie ustnej. Często powoduje to odmowę przyjmowania pokarmów i napojów, a co za tym idzie odwodnienie. 
2. Zmiany mogą występować także w delikatnych, wrażliwych miejscach, tj. na narządach płciowych, na rogówce oka, czy w kanale słuchowym zewnętrznym oraz na błonie bębenkowej ucha. Nie należy się zatem dziwić, jeśli u dziecka występują drażliwość oraz nasilone dolegliwości bólowe.
• 6-letni Sebastian trafił do szpitala z gorączką 39st C. Chłopiec odmawiał przyjmowania pokarmów. Był odwodniony, także wymagał podawania płynów dożylnie. Ospa oprócz skóry i jamy ustnej zajęła ucho, z którego wydobywał się krwisto-surowiczy płyn. Sebastian spędził w szpitalu 5 dni, leczony dożylnie lekami przeciwwirusowymi i antybiotykiem z powodu zapalenia ucha środkowego. 
• 7 - letnia Kaja, podobnie jak Sebastian, nie była w stanie przyjmować pokarmów i płynów doustnie. Dziewczynka trafiła do szpitala bardzo osłabiona. Miała wysoką gorączkę. Wysypka obejmowała skórę całego ciała, śluzówki jamy ustnej oraz powiekę lewego oka. Część wykwitów uległa nadkażeniu bakteryjnemu. Kaja również wymagała podawania leków przeciwwirusowych i antybiotyków dożylnie. Spędziła w szpitalu kilka dni.
3. Najczęstsze powikłanie ospy wietrznej to nadkażenia bakteryjne zmian skórnych. Jak wspominałam w artykule o suchej skórze, świąd jest uczuciem dużo gorzej tolerowanym niż ból. Dlatego dzieci się drapią. Uszkodzenia naskórka stanowią „wrota” dla zakażeń paciorkowcowych i gronkowcem złocistym. Sytuację pogarszają niedostatki higieniczne, czyli brudne ręce. Nadkażenia bakteryjne skóry mogą prowadzić nawet do sepsy.
• Wiktoria ma 6 miesięcy. Trafiła do szpitala z wysypką nadkażoną bakteryjnie. Pęcherze zaczęły pękać, naskórek spełzać. Zmiany pojawiły się też w jamie ustnej, więc Wiktoria nie chciała jeść. Nie trudno sobie wyobrazić jak takie powikłania odbijają się na kondycji małego niemowlaka. Drażliwość i płacz u takich maluszków szybko przechodzą w apatię, niechęć do jakiejkolwiek aktywności, czy kontaktów. To stan, który dla rodziców jest dużo bardziej przerażający niż nieukojony płacz. Okazało się, że zmiany skórne u dziewczynki uległy nadkażeniu gronkowcem złocistym. Oczywiście niezbędna była dożylna antybiotykoterapia.
4. VZV to wirus neurotropowy. Oznacza to, iż oprócz skóry i błon śluzowych, jego ulubione miejsce bytowania to centralny układ nerwowy. W przebiegu ospy może dojść do ostrej ataksji móżdżkowej, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu.
•  Filip to 6-letni chłopiec. Kilka dni po pojawieniu się wysypki, u chłopca doszło do drgawek i krótkotrwałej utraty świadomości. Z relacji mamy, chłopiec podczas napadów prężył się, a gałki oczne zwracały się ku górze. Po drugim takim epizodzie trafił do kliniki z podejrzeniem neuroinfekcji w przebiegu ospy. Podczas pobytu w szpitalu nie obserwowano na szczęście żadnych innych objawów wskazujących na zapalenie mózgu, były to tylko napady drgawek gorączkowych. Te dwa epizody wystarczyły, aby poważnie wystraszyć rodzinę. Mimo to Filip miał dużo szczęścia! Zdarza  się, że z powodu zapalenia mózgu w przebiegu ospy dzieci stają się senne i apatyczne, kontakt z nimi jest utrudniony. Wypowiedzi stają się nielogiczne, czasem dochodzi do zaburzeń zachowania - nagle zaczynają być np. agresywne. 
5. Kolejnym groźnym powikłaniem ospy jest zapalenie płuc. U dzieci rzadko bywa wynikiem bezpośredniego działania wirusa, ale tak jak w przypadku zmian na skórze - może dojść do nadkażeń bakteryjnych. Wirusowe zapalenie płuc jest natomiast częstym powikłaniem jeśli do zachorowania na ospę dojdzie w późniejszym wieku.
6. Inne, rzadsze powikłania ospy to zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerek, zapalenie stawów, skaza krwotoczna, zapalenie wątroby.
7. Warto wspomnieć o tym, że wiatrówka może być szczególnie niebezpieczna dla kobiet w ciąży, jeśli choroba rozwinie się u nich 5 dni przed do 2 dni po porodzie. Jest to okres krytyczny, w którym matka nie zdąży jeszcze przekazać dziecku przeciwciał ochronnych. Niedojrzały układ immunologiczny noworodka nie jest w stanie sam poradzić sobie z infekcją, dlatego przebiega ona w tym przypadku w wyjątkowo nasilony sposób. Śmiertelność dla dziecka w takim wynosi nawet 30%.
8. Ospa wietrzna jest także wyjątkowo groźna dla osób w immunosupresji, tzn. chorujących przewlekle na choroby osłabiające odporność, leczonych z powodu chorób nowotworowych, poddawanych sterydoterapii ogólnoustrojowej itp. W tym punkcie chciałabym zaprezentować inny niż dotychczas przypadek, obrazujący jak wiele można zyskać zabezpieczając dziecko za pomocą szczepionki. 

• Oliwka ma  8 lat, choruje z powodu małopłytkowości autoimmunologicznej. Oznacza to, że jej organizm postanowił zwalczać własne komórki odpowiadające za krzepnięcie krwi. Jak się domyślacie choroba może nieść ze sobą poważne ryzyko. Dziewczynka trafiła do szpitala z wyjątkowo małym poziomem płytek krwi i podejrzeniem ospy wietrznej. Mama Oliwki, zanim zaczęła się choroba autoimmunologiczna, zdążyła ją zaszczepić jedną dawką szczepionki przeciw ospie. Dzięki temu u dziewczynki choroba przebiegła wyjątkowo łagodnie - pojawiły się dosłownie dwa pęcherzyki! Przezorność mamy prawdopodobnie uratowała dziewczynkę przed stanem zagrożenia życia, gdyż w jej przypadku pełnoobjawowa ospa mogła skończyć się naprawdę źle.  

Szczepionka przeciw ospie wietrznej

Warto pamiętać, że na rynku dostępna jest szczepionka przeciw ospie wietrznej. Podaje się 2 dawki w odstępie 6 tygodni. Szczepienie to jest zalecane wszystkim zdrowym dzieciom od 12. miesiąca życia oraz starszym dzieciom, młodzieży i dorosłym, którzy nie chorowali na tę chorobę. Dla wszystkich dzieci uczęszczających do żłobków, klubów malucha itp. instytucji sprawujących opiekę nad dziećmi do 3 lat, szczepionka jest bezpłatna - naprawdę warto z tego skorzystać!

• Po szczepieniu ponad 95% dzieci nie zachoruje na ospę wietrzną.
• 98-100% zaszczepionych dzieci uniknie ciężkiego przebiegu i powikłań choroby.
• Szczepionka wielokrotnie zmniejsza ryzyko półpaśca. 

Sukces szczepień przeciw ospie wietrznej w USA spowodował włączenie tego szczepienia do narodowych programów szczepień w wielu krajach Europy. Cypr, Grecja, Malta, Niemcy, Sycylia i autonomiczny region Madryt wprowadziły powszechne szczepienia do swoich programów szczepień. Inne kraje (Austria, Belgia, Finlandia, Francja, Węgry, Włochy, Polska, Szwajcaria, Szwecja, Wielka Brytania) objęły szczepieniami grupy ryzyka oraz osoby wrażliwe na zakażenie (czyli np. dzieci uczęszczające do żłobków).
W oparciu o niemieckie dane epidemiologiczne obliczono konsekwencje odraczania decyzji wprowadzenia powszechnego szczepienia przeciw ospie wietrznej, którymi jest wystąpienie ponad 700 tys. zachorowań, prawie 40 tys. powikłań, 5 740 hospitalizacji i 22 zgonów na rok, przy 800 tys. kohorcie urodzeniowej.

Jak każdy preparat, szczepionka przeciw ospie wietrznej może powodować działania niepożądane.

• Najczęściej (>1/10): ból i zaczerwienienie w miejscu wkłucia.
• Rzadziej  (>=1/100 do <1/10): wysypka, gorączka, 
• jeszcze rzadziej (>=1/1000 do <1/100): rozdrażnienie, zakażenie górnych dróg oddechowych, obj. przypominające przeziębienie, senność, ból głowy, 
• z jeszcze mniejszą częstością (>= 1/1000): ból brzucha, biegunka, pokrzywka. 

W porównaniu do możliwych powikłań ospy wietrznej - sądzę, że jest to  ryzyko do zaakceptowania...

Obalamy mity

Na koniec ważne informacje o tym jak postępować w przypadku kontaktu z ospą wietrzną i samej ospy wietrznej u dziecka.
Po pierwsze, jeśli nie zdązyliście jeszcze zaszczepić dziecka, a dowiedzieliście się, że miało kontakt z ospą wietrzną - nie musicie bezbronnie czekać na rozwój choroby. Możemy skorzystać z twz. profilaktyki poekspozycyjnej. Mamy 72h od kontaktu z ospą wietrzną aby zaszczepić dziecko (szczepionkę można w takiej sytuacji podać od 9. miesiąca życia). W przypadku ospy u pierwszego dziecka, na zaszczepienie rodzeństwa zostają nam 24 h (kontakt liczymy od czasu kiedy choroba zaczyna być zakaźna, czyli na dwa dni przed pojawieniem się wysypki). Podanie pierwszej dawki szczepionki w takiej sytuacji złagodzi przebieg choroby, a wielu przypadkach pozwoli całkiem jej uniknąć. 

Uwaga! Drugie i kolejne dzieci w domu niemal zawsze chorują gorzej niż to, które "przyniosło" ospę np. z przedszkola. Wynika to z masywnego kontaktu z wirusem. Kontakt domowy z ospą wietrzną to uznany czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej! 

1. Nie smaruj zmian skórnych gencjaną (piochtaniną) ani pudrem płynnym. 
2. Kąp dziecko codziennie! Faktycznie należy unikać długiego moczenia w wodzie, ale szybki prysznic jest jak najbardziej wskazany. Zadbaj o higienę rąk – może być trudno przekonać małe dziecko do nie drapania zmian, ale pilnując, aby ręce były zawsze czyste, a paznokcie krótko obcięte - zmniejszasz ryzyko powikłań.

W takim przypadku nie łatwo zauważyć, że zmiany po lewej stronie pleców mają już cechy nadkażenia bakteryjnego

Niestety nadal pokutuje dawne podejście do ospy wietrznej. Efektem "zasmarowywania" zmian skórnych i nie kąpania dziecka są opisywane powyżej nadkażenia bakteryjne. U większości dzieci, które trafiają do szpitala z powodu powikłań ospy, właśnie to jest przyczyną rozwijających się infekcji ropnych. Dodatkowo pod warstwami fioletu i bieli (często stosowanymi naprzemiennie) trudno zauważyć, że zmiany ulegają nadkażeniu – nie widać, że ich podłoże staje się zaognione. Dopiero, kiedy stan ogólny dziecka zaczyna się pogarszać, gorączka narasta, bądź powraca po kilku dniach, okazuje się, że pod papkami wszelakimi hulają nowi intruzi. Wiem, że rodzice chcą zrobić COŚ, żeby pomóc swojemu dziecku, ale niestety to nie jest dobre "coś". Choroba musi przejść swoją naturalną historię, ustąpi samoistnie.

3. Zmiany skórne, które stają się zaczerwienione, zaognione, nie przysychają w naturalny dla choroby sposób, można spryskiwać Octaniseptem - środkiem antyseptycznym o działaniu zarówno przeciwbakteryjnym jak i przeciwwirusowym. Po spryskaniu nie wycieraj skóry, poczekaj aż środek wyschnie.
4. W przypadku nasilonego swędzenia, można stosować leki przeciwświądowe, takie jak Fenistil w kroplach - podawany doustnie (działa także lekko uspokajająco). Lek dostępny jest bez recepty, przed użyciem zapoznaj się z ulotką aby dostosować dawkę do wieku i wagi dziecka.
5. Nie podawaj aspiryny ani polopiryny! Stosowanie kwasu acetylocysteinowego u dzieci chorych na ospę grozi wystąpieniem wysoce śmiertelnego zespołu Rey’a. W walce z gorączką najbezpieczniej sięgać po paracetamol, ewentualnie ibuprofen. (Zasady postępowania w gorączce u dzieci dokładnie omówione są tutaj).
6. W szczególnych przypadkach stosuje się leczenie acyklovirem – lekiem przeciwwirusowym. O wskazaniach do terapii doustnej bądź dożylnej decyduje lekarz.  

Bibliografia:

• Kliegman, Stanton, ST Geeme, Schor, Behrman: Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edition. Elsevier Saunders 2011
• Fauci, Braunwald, Kasper i wsp. Harrison's Principles of internal medicine. 17th edition. The McGraw-Hill Companies Inc. 2008
• Leszek Szenborn: Zasady pielęgnacji skóry dziecka chorego na ospę wietrzną. Medycyna Praktyczna Pediatria 2012/03
• Szczepienia. Artykuły i wytyczne: ospa wietrzna
• Teresa Jackowska, Alicja Chybicka, Hanna Czajka, Anna Dobrzańska, et al.: Rekomendacje zespołu ekspertów dotyczące stosowania dwudawkowego schematu szczepień przeciw ospie wietrznej. Pediatria Polska; Maj 2010 Vol. 85: Pages 243-250
• Liese JG, Grote V, Rosenfeld E, Fischer R, Belohradsky BH, Kries R. The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany. Pediatr Infect Dis J. 2008;27:119–124
• Cameron JC, Allan G, Johnston F, Finn A, Heath PT, Booy R. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2007;92:1062–1066
• Varilrix - charakterystyka produktu leczniczego
• Menson E, Heath PT, Lyall H, Ramsay M, Sinka K, Miles J, et al. 2006–7 chickenpox season: 13 childhood deaths in England, Scotland and Wales compared with averages of 4–8. 7 per year in the United Kingdom: more evidence for routine introduction of the varicella vaccine?. Arch Dis Child. 2008;93(Suppl 1):A75–A84
• Ewa Majda-Stanisławska, Iwona Sobieraj: Powikłania ospy wietrznej u dzieci w województwie łódzkim w latach 2001–2012. Pediatria Polska: styczeń 2014; vol. 89; 33-38