Dlaczego w Polsce nadal szczepi się przeciw gruźlicy?

W trakcie dyskusji dotyczącej zasadności szczepienia dzieci często padają oskarżenia dotyczące polskiego kalendarza szczepień."Przestarzały", "przypomina kalendarz z bloku wschodniego", "Na zachodzie przeciw gruźlicy się już nie szczepi". Polak w Zachód zapatrzony, chce tak samo, bo Zachód to znaczy lepiej. W kwestii dróg, transportu publicznego, czasem świadczeń społecznych... w wielu aspektach życia codziennego, na Zachodzie faktycznie jest lepiej. Ale kalendarz szczepień, to twór szyty na miarę potrzeb społeczeństwa, w zależności od jego sytuacji epidemiologicznej.

Gruźlica - choroba, która nadal stanowi zagrożenie

 Gruźlica, to jedna z najstarszych znanych ludzkości chorób zakaźnych. Panuje powszechna opinia, że w krajach rozwiniętych gruźlica już nie występuje. Niestety to nie prawda. Gruźlica to nadal groźna, nieleczona - w 60% śmiertelna choroba zakaźna. W 2012 roku 8,6 milionów ludzi (w tym 530 000 dzieci) na świecie zachorowało a 1,3 miliona zmarło z powodu gruźlicy. Wywołują ją bakterie Mycobacterium tuberculosis (co odkrył Robert Koch, nagrodzony za to Nagrodą Nobla).

Mycobacterium Tuberculosis, źródło zdj.

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową czyli z wydzieliną dróg oddechowych osoby chorej na gruźlicę płucną (kiedy kaszle, kicha, mówi itd.). Najmniejsze kropelki wydzieliny zasychają szybko i mogą pozostać zawieszone w powietrzu nawet przez kilka godzin. Kontakt z prątkującym chorym w zamkniętym pomieszczeniu jest przez to dużo bardziej niebezpieczny, niż w otwartej przestrzeni.
Gruźlica, to choroba dotycząca przede wszystkim płuc, ale nawet w 1/3 przypadków zajmuje także inne organy. Najczęstsze objawy to kaszel, nocne poty, utrata masy ciała, ogólne osłabienie. U osób dorosłych, przebieg choroby może być bardzo podstępny - objawy rozwijają się powoli,  są nieznacznie nasilone, a do rozpoznania choroby mija bardzo dużo czasu, w którym pacjent cały czas jest zakaźny dla innych.

źródło zdj.

Małe dzieci (do 4. roku życia) z racji na niedojrzałość układu odpornościowego, są narażone na ciężką, rozsianą postać choroby. Niedługo po zakażeniu, dochodzi do zajęcia płuc. U wrażliwej ofiary, jaką jest małe dziecko lub osoba z upośledzoną odpornością (np. z powodu nowotworów, HIV/AIDS itd.), możliwy jest ciężki przebieg kliniczny choroby - płuca są mówiąc obrazowo "pożerane" przez chorobę. Bakterie łatwo rozsiewają się z płuc i węzłów chłonnych do krwi, a z nią praktycznie do każdego narządu. Gruźlica prosówkowa (rozsiana) i gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to najcięższe postaci choroby.
 
Gruźlica to choroba, której można zapobiegać za pomocą szczepienia i którą można leczyć. Wielolekowa terapia farmakologiczna trwa wiele miesięcy. Coraz więcej szczepów bakterii jest jednak opornych na dostępne leki (MDR-TB). W Polsce 1-2% szczepów, to MDR-TB, ale za naszą wschodnią granicą, to już nawet 10%.

BCG - Szczepionka przeciw gruźlicy

Jest najstarszą z aktualnie stosowanych szczepionek. Zawiera żywe, pozbawione zjadliwości (atenuowane) prątki, które powodują odpowiedź immunologiczną organizmu, nie wywołując choroby. Nazwa szczepionki wywodzi się od nazwisk francuskich uczonych - Calmette i Guerin, którzy przekształcili zjadliwe prątki bydlęce Mycobacterium bovis w prątki o zmniejszonej zjadliwości. Pojawiają się różne opinie dotyczące skuteczności szczepionki. Najważniejsze zadanie, które bezdyskusyjnie spełnia skutecznie, to hamowanie rozsiewu prątków drogą krwi, ochrona dzieci i niemowląt przed postacią rozsianą i przed gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (skuteczność nawet 100%). Innymi słowy zabezpiecza dzieci, w czasie kiedy są najbardziej na to narażone, przed ciężkimi, potencjalnie śmiertelnymi postaciami gruźlicy. Analiza wielu badań prowadzonych na przestrzeni wielu lat pokazuje, że szczepionka zmniejsza także ryzyko zachorowania na płucną postać gruźlicy średnio o 63% (nawet do 80%).

BCG to szczepionka bezpieczna. Najczęstsze objawy niepożądane to miejscowe odczyny poszczepienne - ból, obrzęk, owrzodzenie w miejscu wstrzyknięcia (u 1-10% osób). Odczyn poszczepienny formuje się z reguły 2-3 tyg po szczepieniu i goi w ciągu 3 miesięcy.

Kto wyznacza zasady

Kto decyduje o tym, że w danym kraju powinno obowiązywać powszechne szczepienie przeciw gruźlicy? Istnieje uniwersalne kryterium wyznaczone przez ekspertów International Union Against Tuberculosis and Lung Diseas. Z masowych szczepień BCG można zrezygnować, jeśli zapadalność na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem rozmazu plwociny wynosi w danym kraju < 5 przypadków na 100 000 ludności. W Polsce ogólna zapadalność na gruźlicę wynosiła w 2012 r. 20/100 000 ludności, a na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakteriologicznym plwociny - 7,2/100 000. Czyli jeszcze "nie łapiemy" się na zwolnienie ze szczepień. Wydawać by się mogło, że jest blisko, ale muszę nieco zgasić entuzjazm - wskaźnik zachorowań w ciągu ostatnich 10 lat spadł jedynie o 2. Poza tym są to dane uśrednione. W niektórych rejonach kraju, np. na Śląsku, współczynnik zapadalności na gruźlicę z dodatnim wynikiem badania plwociny wynosił 11/100 000. Trochę pewnie czasu upłynie zanim w całej Polsce uda się osiągnąć i utrzymać wymagany próg.

WHO zaleca rutynowe wykonywanie szczepienia przeciw gruźlicy jak najwcześniej po urodzeniu we wszystkich krajach o wysokiej zapadalności na tę chorobę, w tym również w Polsce.

Podsumowując, decyzja o tym, że u nas nadal obowiązuje szczepienie przeciw gruźlicy nie jest wynikiem niedbalstwa, braku aktualizacji itp. To nie tak, że świat idzie do przodu, a my trwamy przy swoim, bo ktoś zapomniał coś zmienić. Wręcz przeciwnie. Postępujemy zgodnie z międzynarodowymi standardami.

Czy spieszyć się do nieszczepienia?

W krajach Europy zachodniej faktycznie osiągnięto tak niską zapadalność na gruźlicę, że szczepi się jedynie dzieci z grup ryzyka (zachorowania w rodzinie, kontakt z chorym na gruźlicę, dłuższe wyjazdy do rejonów o zwiększonej zapadalności na gruźlicę itp.). Warto zwrócić uwagę na fakt, że w Szwecji po zaprzestaniu masowych szczepień przez kilka lat obserwowano zwiększenie liczby przypadków gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Odnotowano wówczas m. in. 20 przypadków gruźlicy u nieszczepionych dzieci, które zaraziły się od pracownika placówki.

Jest jeszcze jeden fakt, który trzeba wziąć pod uwagę. Za naszą wschodnią granicą problem gruźlicy jest nadal bardzo aktualny. Coraz więcej osób migruje z tamtych rejonów. Nawet jeśli uda nam się "zrobić porządek na własnym podwórku", Polsce nie będzie łatwo pozbyć się gruźlicy. Zapatrzeni na Zachód, musimy pamiętać, że leżymy pośrodku...

Dziecko "Zachodu"

Na koniec prawdziwa historia, w której zmieniono jedynie imię dziecka.

Adaś urodził się w Anglii. Podczas wizyt w Polsce, 2 razy miał kontakt z członkami rodziny, którzy jak się później okazało byli chorzy na gruźlicę. W wieku 7 miesięcy u chłopca wystąpił incydent prężeń oraz gorączka trwająca wiele tygodni. Adaś był z tego powodu hospitalizowany. Diagnostyka u tak małych dzieci nie jest łatwa. Okazało się, że choruje na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Leczenie trwało 12 miesięcy. W międzyczasie chłopiec miał inne problemy zdrowotne związane z dodatkowymi infekcjami oraz działaniem niepożądanym leków przeciwgruźliczych. Wielokrotnie przebywał w szpitalu. Miał wiele szczęścia, wyszedł z choroby obronną ręką. Mimo to, długotrwała, skomplikowana diagnostyka przewlekłej gorączki, trwanie w niepewności najpierw w oczekiwaniu na wynik badań w kierunku gruźlicy, potem w związku z niepewnym rokowaniem, a następnie bardzo długie i obciążające leczenie były przeżyciami, których rodzice Adasia bardzo chętnie uniknęliby dzięki jednemu zastrzykowi po urodzeniu dziecka.

Rodzice dzieci urodzonych "na Zachodzie" wcale nie są zachwyceni faktem nieszczepienia ich dzieci, szczególnie kiedy pojawia się ryzyko choroby...

Bibliografia

• Harrison's Principles of Internal Medicine 17'th edition 
• Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition
• WHO: tuberculosis
• MP Szczepienia, Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG - przegląd systematyczny  
• MP Szczepienia 2/2014; prof. M. Korzeniewska-Koseła, dr E. Kuchar: Odpowiedzi na rewelacje z mediów.