Szczepienia - wątpliwości Pana Zdzisława

Czyli o szczepieniach w pierwszej dobie życia Jakiś czas temu otrzymam od jednego z czytelników wiadomość z prośbą i wyzwanie jednocześnie. Pan Zdzisław zaproponował, abym rozprawiła się z konkretnymi zarzutami przeciwników szczepień, na jakie natknął się poszukując informacji na ten temat. Zadał konkretne pytania, na które postaram się odpowiedzieć w tym poście. Publikuję tę korespondencję (autor pytań zgodził się na taką formę odpowiedzi), ponieważ pewnie wielu z Was nurtują podobne wątpliwości. W swoim mailu Pan Zdzisław zasugerował, żeby przeredagować pytania dla celów publikacji, ale nie uczyniłam tego, gdyż chcę, aby dyskusja była prawdziwa, szczera i obiektywna. Napisał również: "Bardzo prawdopodobne, że w samych pytaniach są błędy, ale tak jak już zaznaczałem bazuję na wiedzy z wiadomych miejsc, więc pewnie będzie sporo do odkłamania." Trochę w tym racji, zatem do dzieła! Pytanie nr 1. Dlaczego warto szczepić dzieci w 1 dobie życie, a nie np. gdy wychodzi dziecko ze szpitala, gdy wcześniak ma już komplet badań i wiadome jest, że np. usg głowy nie wykazało problemów neurologicznych, które mogą być przeciwwskazaniem do szczepień? Czy nie lepiej szczepić w kolejnych miesiącach jak w krajach skandynawskich? Odpowiedź: Szczepimy w pierwszej dobie, ponieważ ważne jest jak najszybsze zabezpieczenie dziecka przed tymi chorobami. Już od urodzenia maleństwo ma kontakt z otaczającymi je ludźmi (nie tylko matką, której status zdrowotny mniej więcej znamy, jeśli wykonała wszystkie badania w ciąży), ale personelem medycznym i innymi pracownikami szpitala, rodziną, bliskimi itd. Zarówno WZW B jak i gruźlica są na liście chorób, które możemy wyeliminować, gdyż nosicielami są ludzie. Jesteśmy coraz bliżej tego etapu, ale obecna sytuacja epidemiologiczna Polski nie pozwala jeszcze na zwolnienie Polaków ze szczepień ochronnych przeciw obu wymienionym chorobom. W takich krajach jak nasz, wytyczne międzynarodowe zakładają i zalecają szczepienia jak najszybciej, najlepiej w pierwszej dobie życia. Oczywiście nie szczepi się każdego noworodka nie zważywszy na jego sytuację. Jeśli istnieją przeciwwskazania medyczne, odstępuje się od szczepień lub je odracza. Szczepionka przeciw WZW B jest generalnie bezpieczną, dobrze tolerowaną szczepionką, z której korzyści odnoszą wszystkie dzieci, a szczególnie właśnie te, u których istnieje prawdopodobieństwo, że niezbędne będą inwazyjne procedury medyczne, przetaczanie krwi itd. (Za chwilę o tym dlaczego). Dzieci z zaburzeniami odporności mogą po prostu nie odpowiedzieć zadowalająco na szczepionkę i nie wytworzyć pożądanej odporności. Czyli szczepionka zawierająca jedynie antygeny (fragmenty) wirusa (jaką jest ta szczepionka) im nie zaszkodzi, ale może nie zadziałać wystarczająco. Na szczęście możemy kontrolować odpowiedź na szczepienie badając przeciwciała i w razie potrzeby podać dodatkowe dawki.  Jeśli chodzi o szczepienie przeciw gruźlicy, o tym dlaczego nadal się szczepi już pisałam. W tym przypadku istnieje więcej przeciwwskazań do szczepienia, i tak odracza się je albo całkiem rezygnuje m.in. u dzieci: dopóki nie osiągną masy ciała 2 kg (czyli u wcześniaków), noworodków z ciężkimi wadami wrodzonymi, z urazami okołoporodowymi, urodzonych w zamartwicy, z ciąży z konfliktem serologicznym, dzieci matek zakażonych HIV. Jak widać zawsze najpierw następuje ocena noworodka (częściowo już w ramach badań prenatalnych, ciężkie wady można obecnie wykryć już za pomocą USG w ciąży), jego kondycji po porodzie, wywiadu dotyczącego przebiegu ciąży, wywiadu rodzinnego, a dopiero potem dziecko jest szczepione. Odnoszę wrażenie, że część osób wyobraża sobie szczepienie noworodków jako "taśmę produkcyjną". To tak nie funkcjonuje, a przynajmniej nie powinno.    Do przeniesienia infekcji nie potrzeba dużo krwi, wystarczą śladowe ilości - niewidoczne gołym okiem -  tylko 0,00001 ml. http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/choroby-zakazne/wzw-b-zapalenie-watroby-typu-b-jak-mozna-sie-zarazic-drogi-zakazenia-w_38099.html Do przeniesienia infekcji nie potrzeba dużo krwi, wystarczą śladowe ilości - niewidoczne gołym okiem -  tylko 0,00001 ml. http://www.poradnikzdrowie.pl/zdrowie/choroby-zakazne/wzw-b-zapalenie-watroby-typu-b-jak-mozna-sie-zarazic-drogi-zakazenia-w_38099.html Pytanie nr 2. "Dlaczego warto szczepić w 1 dobie na gruźlicę? Zwłaszcza w sytuacji gdy rodzice zdrowi, z poza grupy ryzyka, pierwsze dziecko...  a szczepionka podobno nie działa (skuteczność nikła bez znaczenia epidemiologicznego co potwierdzają statystyki). Czy nie lepiej jak w USA w ogóle nie szczepić - liczba zachorowań jest podobna. W Polsce i tak 20-50% ludzi jest zarażonych prątkami. Odpowiedź: Odpowiedź na to pytanie znajduje się w poście, który powstawał właśnie w czasie, kiedy otrzymałam pytania od Pana Zdzisława. Odsyłam do tekstu:  Dlaczego w Polsce nadal szczepi się przeciw gruźlicy". Przypomnę tutaj w skrócie, że rodzice nie są jedynymi osobami otaczającymi noworodka, zaszczepić trzeba zanim dziecko będzie miało okazję zetknąć się z prątkami, gdyż w przeciwnym razie może dojść do działań niepożądanych szczepienia. Skuteczność szczepionki w zapobieganiu gruźlicy płucnej szacuje się faktycznie na ok 60%, czyli można powiedzieć że niewiele, do tego odpowiedź nie jest trwała. To po co ta szczepionka? Ponieważ ze skutecznością sięgającą 100% chroni przed inwazyjnymi, rozsianymi postaciami gruźlicy oraz gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, które są najbardziej prawdopodobnymi i niebezpiecznymi postaciami właśnie w pierwszych latach życia dziecka. To jest zasadnicza rola szczepienia przeciw gruźlicy w pierwszej dobie życia i tę rolę spełnia doskonale. Liczba zachorowań w Polsce niestety jest większa niż w USA i nie pozwala nam jeszcze wycofać się ze szczepień przeciw gruźlicy, we wskazanym poście znajdują się dokładne kryteria międzynarodowe, którym podlega zarówno Polska, nadal zobowiązana do szczepień jak i USA, już zwolnione. Znajdziecie tam też informacje dotyczące sytuacji epidemiologicznej, na szczęście 20-50% Polaków nie jest wcale zarażonych prątkami. (Wówczas do zwolnienia ze szczepień obowiązkowych byłoby nam jeszcze daleko;)). Pytanie nr 3. "Dlaczego warto szczepić w 1 dobie na wzw-b? Jeśli matka nie ma hbs+, do tego wszyscy w rodzinie zdrowi, nie grupa ryzyka i pierwsze dziecko. Czy lepiej szczepić tylko matki hbs+ jak w Czechach? Znów decydują międzynarodowe rekomendacje i zalecenia dostosowane do sytuacji epidemiologicznej. Szczepionka przeciw WZW B jest dosyć nowa (wprowadzona w latach 80'), więc osób chorujących jest nadal sporo. Dane epidemiologiczne są niedoszacowane, część osób długo nie ma pojęcia o swoim zakażeniu, gdyż wirus może przez lata pozostawać utajony. Liczba zachorowań jak widać poniżej jest wciąż dosyć duża. Dane Państwowego Zakładu Higieny HBV - wirus zapalenia wątroby typu B jest groźnym patogenem mogącym prowadzić do ostrego zapalenia wątroby, w tym śmiertelnej postaci piorunującej oraz przewlekłego zapalenia wątroby prowadzącego do marskości i zwiększającego ryzyko raka wątroby. Krótko mówiąc, zakażenie wirusem może być śmiertelne zarówno w przebiegu ostrej choroby jak i przewlekłej. Istnieją 3 główne drogi zakażenia: przez kontakt ze skażoną krwią i zanieczyszczonymi nią narzędziami, płciowa, okołoporodowa. Wirus obecny jest nie tylko we krwi, ale też innych wydzielinach ustrojowych. Poza organizmem człowieka może przetrwać 7 dni i nadal być zakaźny! Co więcej dla osób nieszczepionych zakaźność wirusa HBV jest dużo większa niż HCV czy HIV. Przy kontakcie z krwią zakażonej osoby, ryzyko zachorowania na WZW B szacuje się na 6-60% (w zależności od rodzaju kontaktu i ilości krwi), przy tych samych "warunkach", ryzyko dla WZW C wynosi 2% a HIV 0,1-0,3%. Aby zakazić się HCV czy HIV potrzeba przynajmniej 0,1ml krwi, dla HBV wystarczą śladowe ilości (ok 0,00001 ml). Szczepienie chroni przed zakażeniem w 95-98%. Kolejne fakty: żyjemy w kraju, w którym do zakażenia  związanego z procedurami medycznymi czy kosmetycznymi dochodzi ekstremalnie rzadko. Mimo to, zabiegi chirurgiczne, leczenie preparatami krwi, hemodializa, każde narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi nadal pozostają czynnikami ryzyka zakażenia WZW B. Nawet 2/3 pacjentów nie potrafi określić źródła swojego zakażenia. Zakażenie odmatczyne to tylko jedno źródło transmisji. Poza tym dodatkowa ciekawostka - okres wylęgania choroby może wynosić nawet pół roku. To oznacza, że jednorazowo wykonane w ciąży ujemne badanie antygenu HBs nie daje 100% gwarancji, że matka jest zdrowa - może być w tzw. okienku serologicznym. Dopiero ujemny wynik po 6 miesiącach od ostatniej ekspozycji na zakażenie jest miarodajny. Badania serologiczne - jak każde inne nie są doskonałe, mogą być zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Zasada ograniczonego zaufania wobec niedoskonałości badań serologicznych jest kolejnym powodem, dla którego szczepi się już w pierwszej dobie. W ten sposób, nawet jeśli matka nie wykonała badania w ciąży, nie mamy dostępu do jej dokumentacji medycznej, jeśli wynik był fałszywie ujemny, albo badanie zostało wykonane zbyt wcześnie, czyli w każdej potencjalnie przeoczonej sytuacji zakażenia u matki, podanie szczepienia dziecku w ciągu 24h od urodzenia chroni je w 90% przed zakażeniem. Opóźnienie szczepienia zmniejsza skuteczność profilaktyki. W przypadku matek HBs (+) sytuacja jest jasna, stosuje się podwójną profilaktykę u dziecka - szczepienie i podanie swoistych immunoglobulin, co jest skuteczne nawet w 98%. Wiedząc już jak wytrwały jest wirus i jak wysoce zakaźny, warto zabezpieczyć dziecko. Spotkałam się z wieloma przypadkami dzieci, które urodziły się zdrowe, nikt nie podejrzewał żadnych problemów, tymczasem z rożnych względów konieczna była nagła operacja, przetoczenie krwi itp. W szpitalu, w którym pracuję zajmujemy się m.in. dziećmi po ekspozycji na zakażenia drogą krwi np. przez zakłucie znalezioną na placu zabaw igłą, żyletką itd. W takich przypadkach, to właśnie HBV jest dla nich najbardziej realnym zagrożeniem - to ten wirus potrafi przetrwać długo na takiej igle i wystarczy śladowa, niewidoczna gołym okiem ilość materiału zakaźnego aby je zarazić. Na szczęście przeciw WZW B są szczepione, więc najbardziej realny wróg nie stanowi dla nich istotnego problemu. Jako rodzice zakładamy zawsze ten pozytywny scenariusz, ale musimy działać tak, aby w razie czego, nie mieć do siebie pretensji, że można było pomyśleć wcześniej, zabezpieczyć... Poniżej dane dotyczące liczby zachorowań i zapadalności na WZW B w Polsce wśród dzieci w zależności od wieku w ubiegłych latach: Dane Państwowego Zakładu Higieny na rok 2013 Bibliografia: WHO Hepatitis B, tuberculosis  CDC Hepatitis B, tuberculosis, Harrison's Internal Medicine 17th Edition, Current Diagnosis and Treatment Pediatrics 22nd Edition, Państwowy Zakład Higieny - raporty epidemiologiczne 2013 PSO,  charakterystyka produktu leczniczego szczepionek przeciw WZW B oraz gruźlicy MP szczepienia Nelson Textbook of Pediatrics 19th edition