Czy wszyscy jesteśmy alergikami?

Czyli o alergii pokarmowej, objawach, diagnostyce i sposobach jej zapobiegania.

Dietetyczna rewolucja

“Źle bardzo, koteczku! [...] I nic jeść nie będziesz, kleiczek i basta. Broń Boże kiełbaski, słoninki lub ciasta! [...] Pijawki i dieta ścisła! Od tego pomyślność w leczeniu zawisła.”

Chory kotek, Stanisław Jachowicz 

źródło

Słowami popularnego wiersza dla dzieci można było przed laty streścić niemal wszystkie zalecenia dotyczące diety niemowląt, kobiet w ciąży oraz karmiących piersią. Zakładano, że niedojrzały przewód pokarmowy i układ immunologiczny płodu, a potem niemowlęcia może ulegać alergizacji przez wczesny kontakt z potencjalnie uczulającymi składnikami diety. Do dziś niektórzy, przywiązani do tej teorii lekarze spoglądają karcącym wzrokiem na ciężarne popijające sok pomarańczowy, czy skubiące truskawki. Każda z mam, która choć przez pewien czas musiała przetrwać niezwykle wymagający czas ciąży, a potem karmienia na gotowanym kurczaku z gotowaną marchewką, albo dla urozmaicenia - odwrotnie, doskonale wie, jak kosztowne jest restrykcyjne ograniczenie diety. W wielu przypadkach jedyne, co przynosiły takie wyrzeczenia, to frustracja, osłabienie i poczucie nieszczęścia z powodu niemożności zjedzenia czekolady!

Co najgorsze, sporo mam w obliczu ostrego rygoru dietetycznego, w ogóle rezygnowało z karmienia piersią. Na ratunek wygłodniałym mamom i dzieciom przyszli naukowcy, którzy zweryfikowali te działania. Okazało się, że dieta eliminacyjna w ciąży jak i w czasie laktacji w większości przypadków wcale nie chroni przed rozwojem alergii pokarmowych. Co więcej, wykazano, że karmienie piersią przez co najmniej 3-4 miesiące zapobiega większości  chorób alergicznych w pierwszych latach życia dziecka. Obecnie zaleca się zatem, aby ciężarne jak i karmiące stosowały zwykłą dietę (Ufff!) i zachęca się do wyłącznego karmienia piersią w pierwszych miesiącach życia dziecka. Także zalecenia dotyczące wprowadzania pokarmów potencjalnie uczulających do diety niemowlaka uległy dużej zmianie na przestrzeni lat. Nasi rodzice, zgodnie z panującymi wówczas zasadami unikali podawania nam mleka krowiego do ukończenia 1. roku życia, jajek do 2. roku życia, a innych alergenów jak orzeszki, czy ryby do 3. roku życia. Z roku na rok zalecenia te uległy znacznej liberalizacji - nie tylko okazało się, że opóźnianie podawania tych pokarmów nie chroni przed wystąpieniem alergii pokarmowej, ale i w niektórych przypadkach, jak np. orzeszków, może nasilać reakcję alergiczną. W opozycji do pierwotnego założenia, powstała teoria rozwoju alergizacji ciesząca się rosnącą popularnością. Mówi ona o tym, że jeśli dziecko nie pozna jakiegoś pokarmu “pod osłoną” organizmu mamy w okresie płodowym, czy mleka mamy w okresie wczesno-niemowlęcym, a zetknie się z nim pierwszy raz po długim czasie - traktuje go jako coś obcego i niepożądanego. Współczesna wiedza nie pozwala jeszcze uznać tej teorii za uniwersalną w stosunku do wszystkich alergenów, ale obserwacje kliniczne i badania wystarczają w zupełności, aby zalecić wczesne (4.-6. miesiąc życia) rozpoczęcie poszerzania diety. Nie ma przy tym potrzeby opóźniania wprowadzania najczęstszych alergenów.

Opisane powyżej współczesne zalecenia dietetyczne dotyczą działań mających na celu zapobieganie wystąpieniu alergii pokarmowych u większości dzieci. Wyjątkiem mogą być rodziny, w których u któregoś z rodziców lub u rodzeństwa występuje stwierdzona przez lekarza choroba alergiczna (na pokarmy, atopowe zapalenie skóry - AZS, czy astma oskrzelowa). Ryzyko wystąpienia alergii u dziecka jest wówczas zdecydowanie większe i w niektórych przypadkach warto zastosować pewne ograniczenia dietetyczne, bądź mieszanki hipoalergiczne u dzieci karmionych sztucznie. Takie postępowanie powinno jednak zawsze odbywać się pod nadzorem i na zalecenie lekarza.

Kiedy już pojawią się objawy, czyli “wszyscy jesteśmy alergikami”?   

Nawet 35% rodziców dzieci do 2. roku życia twierdzi, że u ich dziecka występowały bądź występują objawy alergii pokarmowej. Tymczasem, po gruntownym zbadaniu dziecka okazuje się, że diagnozę tę można potwierdzić u maksymalnie 10-11% maluchów. Skąd ta dysproporcja?

Przede wszystkim objawy alergii pokarmowych są bardzo różnorodne i nieswoiste. Obejmują reakcje skórne (swędząca wysypka, nasilenie zmian w przebiegu atopowego zapalenia skóry), obrzęki twarzy i dłoni, objawy ze strony przewodu pokarmowego (kolka niemowlęca, obfite ulewania, zaparcia, biegunki, niejednokrotnie z domieszką krwi w stolcu) oraz ze strony układu oddechowego (przewlekły karat, powiększenie migdałków podniebiennych, nawracające zapalenia ucha środkowego, świszczący oddech, duszności, przewlekły kaszel, częste infekcje dróg oddechowych). W diagnostyce wszystkich wymienionych dolegliwości wśród najbardziej prawdopodobnych przyczyn u małych dzieci uwzględnia się alergie pokarmowe. Rozpoznanie uczulenia i zidentyfikowanie “winnego” pokarmu jest bardzo istotne, gdyż silne reakcje alergiczne mogą być niebezpieczne dla zdrowia, a w niektórych przypadkach - nawet życia (wstrząs anafilaktyczny objawiający się trudnościami w oddychaniu, spadkiem ciśnienia, utratą przytomności). Maluchy z objawami ze strony układu oddechowego często mają rozpoznawane choroby infekcyjne i niepotrzebnie otrzymują tony antybiotyków. Dzieci z alergicznymi chorobami jelit mogą mieć problemy z prawidłowym wchłanianiem wszystkich pokarmów, a przez to słabiej rosnąć. Jak widać konsekwencje niezdiagnozowania alergii mogą być bardzo poważne.

Z drugiej strony, często rozpoznanie stawiane jest na wyrost. Niejednokrotnie to rodzice, wiążąc różne objawy swojego dziecka z alergiami, ograniczają dietę, wyłączając z niej kolejne pokarmy. Wbrew pozorom, w wielu przypadkach jest to równie niebezpieczne dla rozwijającego się organizmu. Trudno jest bowiem zapewnić dziecku odpowiednią ilość składników odżywczych w restrykcyjnej diecie “hipoalergicznej”. Niestety często okazuje się to także sporym wyzwaniem finansowym.

Diagnostyka alergii pokarmowych nie jest łatwa i faktycznie rola obserwacji rodziców jest w większości przypadków kluczowa dla prawidłowego rozpoznania. Kolejne kroki diagnostyczne powinny jednak odbywać się pod nadzorem lekarza. Niejednokrotnie słyszę o dzieciach, które żyją niemal o wodzie i ryżu, bo są “uczulone na wszystko”. Tymczasem w większości przypadków można zidentyfikować maksymalnie 2-3 alergeny pokarmowe. Często do “worka alergii pokarmowych” wrzuca się wszystkie możliwe objawy. Dobrym przykładem są problemy skórne. U dzieci chorujących na atopowe zapalenie skóry, alergia pokarmowa może nasilać objawy. Nawet 50 do 80% dzieci z alergią pokarmową rozwija objawy AZS, ale nie oznacza to, że każde dziecko z AZS ma alergię pokarmową. (To trochę jak z zależnością, że każdy kwadrat jest prostokątem, ale nie każdy prostokąt jest kwadratem). Podstawą leczenia AZS jest odpowiednia pielęgnacja i nawilżanie skóry emolientami (o zasadach pielęgnacji suchej skóry przeczytasz TUTAJ). Jeśli objawy skórne utrzymują się pomimo stosowania bardzo restrykcyjnej diety (tzw dieta oligoantygenowa), nie oznacza to że dziecko nie może jeść absolutnie niczego i musi wykształcić plamy chlorofilu aby wytwarzać sobie energię ze słońca jak rośliny, aby przetrwać. Bardziej prawdopodobne w takim przypadku, że objawy skórne jednak nie mają związku ze spożywanymi posiłkami.

Jak widać, w rozpoznawaniu alergii pokarmowych i narzucaniu restrykcyjnych zaleceń dietetycznych należy zachować dużą ostrożność. Diagnostyka powinna odbywać się w usystematyzowany sposób, który nie skaże dziecka na głodówkę, z której trudno będzie wyciągnąć jakiekolwiek wnioski. Alergolog, podejrzewając alergię pokarmową zbiera bardzo dokładny wywiad. Warto jest założyć dzienniczek, w którym notuje się pokarmy podawane dziecku oraz objawy chorobowe. Na tej podstawie, w zestawieniu z objawami klinicznymi, dużo łatwiej będzie wyciągnąć wnioski - czy obserwowane objawy są wynikiem alergii pokarmowej, a jeśli tak, to jaki mechanizm za nie odpowiada. Wyróżnia się dwie grupy reakcji alergicznych: IgE - zależne oraz IgE - niezależne. W pierwszym typie reakcji, alergię można potwierdzić wykonując testy skórne lub badania swoistych przeciwciał IgE we krwi. Za około połowę reakcji uczuleniowych odpowiadają jednak inne mechanizmy, których nie jesteśmy w stanie zbadać dostępnymi testami laboratoryjnymi. Dlatego kluczową rolę w diagnozowaniu alergii mają testy eliminacji, a następnie prowokacji. W zależności od objawów oraz obserwacji rodziców, lekarz zaleca wyeliminowanie z diety na okres próbny (zazwyczaj kilka tygodni) podejrzanych pokarmów. Zwykle zaczyna się od mleka krowiego, jako najczęstszego alergenu. W tym celu zaleca się wyeliminowanie nabiału z diety karmiącej mamy lub zmianę mleka modyfikowanego (które de facto jest odpowiednio spreparowanym mlekiem krowim) na specjalne mleko dla alergików. Nie powinno się zastępować mleka krowiego mlekiem kozim ani owczym, gdyż często są tak samo uczulające. Obserwuje się, czy dzięki diecie występuje poprawa. Następny krok, to próba prowokacji, czyli sprawdzenie, czy po ponownym podaniu uczulającego pokarmu powracają objawy. Próba prowokacji często odbywa się “samoistnie” przez nieuwagę, czy “odpuszczenie” zaleceń przez rodziców, dziadków lub innych opiekunów. W niektórych sytuacjach (silne reakcje anafilaktyczne), próba prowokacji powinna odbywać się w warunkach szpitalnych. W ten sam sposób, co jakiś czas ocenia się, czy dziecko wyrosło z alergii pokarmowej. W przypadku alergii IgE- zależnej, próbę ponownego wprowadzenia pokarmu uczulającego do diety można poprzedzić ponownym oznaczeniem przeciwciał. Spadek IgE np. przeciw białkom mleka krowiego wiąże się z dużą szansą na rozwinięcie tolerancji wobec alergenu. Czasem, szczególnie przy silnych objawach atopowego zapalenia skóry, lekarz zaleca jednoczesne wyeliminowanie z diety kilku najczęstszych alergenów (nabiał, jaja, orzechy, soja, owoce morza) i po kilku tygodniach, jeśli obserwuje się poprawę, po kolei przeprowadza się próby prowokacji, uściślając w ten sposób, które pokarmy są uczulające. Rzadko, przy skrajnie nasilonych problemach zaczyna się od tzw. diety oligoantygenowej, czyli opartej na kilku produktach o skrajnie niskim ryzyku uczulenia.

Kiedy uda się ustalić, które pokarmy są odpowiedzialne za rozwój objawów uczulenia, podstawą leczenia jest dieta eliminacyjna. Z reguły wystarczające jest wyłączenie jednego do trzech produktów, co i tak wiąże się ze sporym wyzwaniem dla rodziców i koniecznością studiowania niemal wszystkich etykiet na produktach spożywczych. Dobra wiadomość jest taka, że większość dzieci wyrasta z alergii pokarmowej do osiągnięcia wieku przedszkolnego. Do tego czasu warto udać się do dietetyka, aby pomógł ułożyć prawidłowo zbilansowaną dietę dla dziecka. Blogi i fora internetowe kipią od ciekawych pomysłów na dania dla małych alergików. Dieta takiego dziecka nie musi być monotonna ani niesmaczna. Grunt, to jak zawsze zachować zdrowy rozsądek.  Pominięcie zaleceń dietetycznych związanych z rozpoznana alergią u dziecka może spowodować poważne problemy zdrowotne. Z drugiej strony, zagalopowanie się w eliminowaniu kolejnych produktów z diety może przynieść więcej szkody niż pożytku. Dlatego postępowanie z małym alergikiem powinien nadzorować lekarz. 

Najczęściej uczulające pokarmy to:

Mleko krowie, jaja, orzeszki (przede wszystkim ziemne), owoce morza, w tym głównie krewetki i inne skorupiaki, soja, pszenica. Do wywołania reakcji alergicznej wystarczą niewielkie ilości uczulającego pokarmu, dlatego rodzice alergików powinni sprawdzać etykiety produktów spożywczych w celu upewnienia się, czy mogą podawać je dziecku.

Leczenie alergii pokarmowej opiera się na diecie eliminacyjnej. 

Leki działające na objawy alergii nie zatrzymują procesów zachodzących w organizmie, a jedynie łagodzą dolegliwości. Dzieci, które mają stwierdzoną alergię pokarmową powinny być oceniane pod kątem przyrostu masy ciała i prawidłowego rośnięcia. Kontynuowanie diety zawierającej alergen pomimo choroby może bowiem prowadzić do zahamowania rozwoju fizycznego.

Dobra informacja! 

Alergia pokarmowa w ogromnej większości przypadków to nie wyrok na całe życie. Dzieci wyrastają z alergii pokarmowych przeważnie w ciągu pierwszych dwóch - trzech lat życia, czasem nieco później. Dlatego regularnie, pod kontrolą lekarza powinno się sprawdzać, czy maluch rozwinął tolerancję wobec zakazanego dotychczas produktu. Próby prowokacji przeprowadza się po odpowiednio długim czasie “czystości” od alergenu. Z reguły u małych dzieci powtarza się je co 6-12 miesięcy. Jeśli nie obserwujemy po nich objawów alergii, można przywrócić dany produkt do diety. Jeśli dziecko musi unikać kilku produktów, próby przywrócenia do diety powinno się robić stopniowo, aby móc rozróżnić - co już toleruje, a z czego jeszcze trzeba zrezygnować. Najdłużej (nieraz całe życie) utrzymuje się alergia na orzeszki. Rodzice alergików powinni jednak pamiętać, że ich dzieci mają większe ryzyko rozwinięcia innych chorób z kręgu atopii, tj. katar sienny, czy astma oskrzelowa w przyszłości, szczególnie jeśli w najbliższej rodzinie występują takie schorzenia.