Choroba dłoni, stóp i ust, czyli tzw. "bostonka"

Dawno nie miałam okazji zrealizować założenia tego bloga w tak pełnym wymiarze, jak tym razem. Pracując na oddziale zakaźnym wielokrotnie diagnozowałam chorobę dłoni, stóp i ust (w dalszej części tekstu: ChDSU). Uczę o niej studentów medycyny tak, aby potrafili rozróżnić ją od innych chorób wysypkowych wieku dziecięcego. Niedawno miałam okazję poznać ChDSU na własnej skórze. I to całkiem dosłownie... Teraz mogę zatem podzielić się nie tylko wiedzą, ale i wrażeniami.

Co to jest Choroba dłoni, stóp i ust?

Jest to choroba wirusowa wywołana przez różnego rodzaju enterowirusy, w tym wirusy Coxackie. Potocznie nazywana jest "bostonką" lub "chorobą bostońską", ale nazwa ta jest niewłaściwa, dlatego nie będę jej dalej stosować. Choroba wysypkowa, o której mowa w tym poście, na całym świecie funkcjonuje pod nazwą hand, foot mouth disease i tego będziemy się trzymać.
W zależności od tego jaki wirus wywołuje chorobę, jej przebieg może nieco się różnić. Wspólną cechą wszystkich postaci jest występowanie wysypki na dłoniach (po ich wewnętrznej stronie), na podeszwach stóp oraz w jamie ustnej (a dokładniej na łukach podniebiennych, czyli z tyłu - w gardle). Większość innych chorób zakaźnych, objawiających się wysypką, omija te lokalizacje. W niewyszukanej na pierwszy rzut oka nazwie choroby, jest zatem zawarta najcenniejsza podpowiedź diagnostyczna.

ChDSU. Wysypka obecna na wewnętrznej powierzchni dłoni. 

Co to jest herpangina i dlaczego o niej wspominam?

Herpangina to także choroba wirusowa, wywołana przez enterowirusy. W tej postaci nie występują zmiany na skórze, a jedynie w gardle. Są one dosyć charakterystyczne, ale ponieważ choroba przebiega często z gorączką, a gardło jest czerwone i bardzo bolesne, herpangina bywa mylona ze "zwykłą" anginą paciorkowcową. Niestety na wirusy nie działają antybiotyki, w związku z czym, w przeciwieństwie do anginy paciorkowcowej, choćby nie wiem jaki antybiotyk podać - nie będzie to miało wpływu na przebieg choroby.

Przedstawiam sprawców - enterowirusy

Istnieje wiele różnych wirusów należących do tej grupy, w tym po prostu enterowirusy i wirusy Coxackie (jedne i drugie numeruje się). Wiele typów wiąże się z objawami ChDSU, a to które dominują zależy od szerokości geograficznej. W Polsce na szczęście raczej nie obserwuje się "najgorszych" typów. Mam na myśli przede wszystkim enterowirus 71, który w Azji wiązany jest z poważnymi powikłaniami (ze strony ośrodkowego układu nerwowego, płuc i serca). Pojawił się za to nowy dla nas sprawca - wirus Coxackie A6. Cytując słowa piosenki McClain'a: "There's a new man in town". To oznacza, że możemy spodziewać się częstszych ognisk epidemii w żłobkach, przedszkolach ale i częstszych przypadków u starszych dzieci i dorosłych (co do tej pory raczej się nie zdarzało). Nasz układ immunologiczny nie zna jeszcze tego wirusa, nie mamy co do niego żadnych "wspomnień immunologicznych", nie jesteśmy uodpornieni, a więc możemy jako rodzice zarazić się od swoich dzieci i przejść pełnoobjawową chorobą (nawet gorzej niż nasze pociechy). Poniżej znajdziecie szczegółowe informacje na temat przebiegu typowej ChDSU, a także stosunkowo nowej w Polsce postaci wywoływanej przez Coxackie A6, z którym to mam osobiste porachunki...

Mam nadzieję, że dzięki tej lekturze będziecie przygotowani w razie gdyby Wasze dziecko miało kontakt z kimś chorym na ChDSU lub samo miało objawy choroby.




Do zakażeń dochodzi najczęściej w miesiącach letnich i jesiennych; zdarzają się także zachorowania zimą. Chorują zwykle małe dzieci do 5.-7. roku życia, ale jak wspomniałam coraz częściej obserwujemy zachorowania wśród starszych dzieci i dorosłych.

Skąd moje dziecko to wzięło?

Chociaż choroba jest bardzo powszechna wśród dzieci, wiedza na jej temat nie jest tak popularna jak choćby w przypadku wspomnianej już ospy wietrznej. "Skąd moje dziecko to wzięło?" to jedno z najczęstszych pytań zadawanych przez rodziców.
Enterowirusami można zarazić się od osoby, która sama ma objawy ChDSU/ herpanginy, ale i od osoby, która przechodzi zakażenie bezobjawowo. To oznacza, że nie zawsze da się wskazać "winnego".

Jakie są drogi zakażenia?

- Wirusy wydalane są z kałem nawet przez 6-10 tygodni od zakażenia. Zakażenie drogą fekalno-oralną, czyli drogą brudnych rąk, przez spożycie zanieczyszczonych pokarmów, czy branie do ust zanieczyszczonych przedmiotów to podstawy sposób szerzenia się wirusów.
- Wirusy obecne są (do 30 dni) w wydzielinach z jamy ustnej i z dróg oddechowych zakażonej osoby, więc możliwe jest zakażenie drogą kropelkową.
- Wirusy znajdują się także w płynie zawartym w pęcherzykach powstających na skórze, więc możliwe jest zakażenie na drodze bezpośredniego kontaktu z osobą chorą.
To w jaki sposób może dojść do zakażenia oraz jak długo dana osoba może stanowić źródło zakażenia dla innych zależy od rodzaju wirusa. Z reguły (poza drogą fekalno-oralną), potrzebny jest bliski, dłuższy kontakt. Badałam dziesiątki, jeśli nie setki dzieci z ChDSU i herpanginą, ale zaraziłam się dopiero od własnych córeczek (zostałam w domu, czuwałam w dzień i w nocy, no i nie dało się nie tulić, nie głaskać i nie całować chorych rączek!). One natomiast zaraziły się od koleżanki, z którą spędziły praktycznie cały dzień.

Przebieg choroby

Od kontaktu z osobą chorą/zakażoną do rozwinięcia objawów mija zwykle 3-5 dni (do 7 dni). Objawy można podzielić na pewne fazy, choć nie zawsze wszystkie występują:
Faza 1. Objawy prodromalne (zapowiadające chorobę).
Tak naprawdę pojawiają się u niewielkiego odsetka zakażonych osób. Należą do nich: gorączka, uczucie rozbicia i dolegliwości ze strony jamy brzusznej (ból brzucha, biegunka). Z reguły nie są one jednak nasilone.
Faza 2. Stan podgorączkowy/gorączka 
Stan podgorączkowy lub gorączka trwa zwykle 1-2 dni. W postaci wywołanej wirusem Coxackie A6 oraz w herpanginie gorączka bywa wysoka i może utrzymywać się dłużej.
Faza 3. Wysypka i/lub herpangina
Po 1-2 dniach gorączki pojawia się ból gardła i zmiany na łukach podniebiennych w postaci pęcherzyków otoczonych czerwoną obwódką. Pęcherzyki mogą być wypełnione przezroczystym lub mlecznym płynem. Dosyć szybko pękają i pozostają nadżerki, czyli drobne ranki przypominające afty. Mogą się one pokrywać włóknikiem (białym nalotem). Na podstawie tego charakterystycznego obrazu można rozpoznać herpanginę. Bywa, że gardło boli tak bardzo, że samo przełykanie śliny sprawia problem, a dzieci odmawiają jedzenia i picia.

Zmiany w gardle charakterystyczne dla herpanginy 

Wysypka w ChDSU ma postać plamek, grudek (wystających nad poziom skóry) i pęcherzyków (wypełnionych przezroczystym lub mętnym płynem). Jednocześnie mogą występować różne zmiany skórne. Lokalizuje się jak wspomniałam głównie w miejscach wymienionych w nazwie choroby. Nie oznacza to, że zmiany nie mogą się pojawić w innych miejscach. U niemowląt często obserwuje się je w okolicy pieluszkowej. W nasilonych postaciach (w tym w Coxackie A6), wysypka może znajdować się na skórze całego ciała, ale przeważnie zmian jest najwięcej na rękach i nogach, a im bliżej tułowia i głowy - tym ich mniej (odwrotnie niż w ospie wietrznej). Skóra owłosiona głowy niemal nigdy nie jest zajęta, co także odróżnia chorobę od ospy wietrznej.
Zmiany skórne utrzymują się zwykle do tygodnia (w nasilonych postaciach do 10 dni) i mogą swędzieć, chociaż świąd nie jest zwykle nasilony. Częściej pojawia się ból oraz pieczenie. Czasem dolegliwości te są bardzo nasilone (osobiście, w najgorszej fazie choroby miałam uczucie jakby ktoś wbijał mi igły w opuszki palców i miażdżył je w imadle).

Wysypka może mieć charakter pęcherzykowy i przypominać ospę wietrzną

Zmiany na stopach mogą  być dyskretne. 

Zmiany na dłoniach mogą być dosyć dyskretne

Wysypka plamisto-grudkowa, może zajmować okolicę pieluszkową. 

Inne objawy ChDSU: 

Po ustąpieniu zmian skórnych czasem obserwuje się łuszczenie skóry na dłoniach i stopach.
Po zakończeniu choroby zdarzają się także zmiany na paznokciach. Mogą to być białe linie/ bruzdy na płytkach paznokciowych (tzw. linie Beau) a nawet odwarstwianie i łuszczenie całych płytek paznokciowych. Zmiany te pojawiają się zwykle późno, bo średnio 1,5 miesiąca po przebyciu choroby. Prawidłowe paznokcie odrastają w ciągu 6-12 miesięcy.

Linia Beau na kciuku i odwarstwienie paznokcia na palcu wskazującym po ChDSU

Łuszczenie płytki paznokciowej po ChDSU

Powikłania:

Choroba ma z reguły łagodny przebieg i mimo, że wysypka może wyglądać "spektakularnie", w ogromnej większości przypadków nie powoduje powikłań. Poza tym bardziej poważny przebieg choroby obserwuje się w krajach południowo-wschodniej Azji, zwłaszcza u najmłodszych dzieci (do 4. roku życia).

Najczęstszymi powikłaniami, z jakimi możemy się spotkać w Polsce są: 

- odwodnienie z powodu odmowy przyjmowania płynów, gorączki i czasem biegunki, 

- nadkażenia bakteryjne - zdarzają się szczególnie u dzieci, które rozdrapują zmiany skórne z powodu nasilonego świądu. Taka sytuacja rzadko ma miejsce w przebiegu ChDSU, ale może zdarzyć się np. u osób z atopowym zapaleniem skóry - wysypka jest u nich zwykle bardziej nasilona, świąd spotęgowany suchością skóry, a sama bariera ochronna naskórka osłabiona.  

Bardzo rzadko ChDSU może wiązać się z powikłaniami neurologicznymi (w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, porażenie wiotkie)

Enterowirusy mogą być szczególnie groźne dla osób z niedoborami odporności, a zwłaszcza z niedoborem immunoglobulin IgG. 

Czy przebycie choroby daje trwałą odporność?

Niestety odporność dotyczy tylko tego typu wirusa, który spowodował objawy. Ponieważ wirusów odpowiedzialnych za ChDSU jest wiele, można przebyć chorobę kilkukrotnie.

Jak długo jest się zakaźnym, czyli kiedy dziecko może wrócić do żłobka czy przedszkola?

Teoretycznie, póki osoba zakażona wydziela wirusy w kale, czy ślinie/plwocinie - może stanowić źródło zakażenia dla innych. Kiedy badano okres w jakim osoby zarażają się wzajemnie w czasie epidemii, okazało się jednak, że jest on dużo krótszy. W praktyce wynosi ok 7 dni, czyli tyle co ostre objawy choroby. Myślę, że tydzień to rozsądny czas izolacji, (chyba że objawy choroby utrzymują się dłużej). Po powrocie dziecka do żłobka, czy do przedszkola warto podkreślić potrzebę szczególnej dbałości o zasady higieny związanej z korzystaniem przez dziecko z toalety.

Leczenie ChDSU

Nie ma żadnego skutecznego leku przeciwwirusowego, który można by stosować w ChDSU ani w herpanginie. Na szczęście choroby te są z reguły łagodne i ustępują samoistnie w ciągu 7-10 dni (nie licząc późniejszych objawów związanych z paznokciami).
Można stosować leki łagodzące objawy, czyli: 
- leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, t.j. preparaty paracetamolu lub ibuprofenu w dawce odpowiedniej dla masy ciała i wieku dziecka,
- leki o działaniu przeciwświądowym (zgodnie z zaleceniami lekarskimi).
Należy dbać o obfite pojenie (głównie wodą), ponieważ jak wspomniałam, ból gardła może prowadzić do odmowy przyjmowania płynów, a co za tym idzie do odwodnienia. Unikamy kwaśnych napojów i posiłków, gdyż nasilają dolegliwości. Świetnie sprawdzają się za to lody waniliowe i śmietankowe :)
W przypadku nadkażeń bakteryjnych stosuje się antybiotyki miejscowo lub doustnie/dożylnie - w zależności od nasilenia zmian bakteryjnych i zaleceń lekarskich.

Moje dzieci znalazły swój sposób na walkę z wysypką...

Kiedy dziecko wymaga pilnej konsultacji lekarskiej:

Objawy niepokojące, które wymagają pilnej konsultacji lekarskiej i niejednokrotnie leczenia szpitalnego, to przede wszystkim:

- brak możliwości pojenia dziecka. O ile brak apetytu i odmowę jedzenia można wybaczyć i przymknąć na to oko przez kilka dni ostrej choroby, odmowa picia może szybko prowadzić (szczególnie przy gorączce) do odwodnienia.

- Objawy neurologiczne, np.: zaburzenia świadomości, drgawki, zaburzenia równowagi, nadmierna senność i trudności z wybudzaniem dziecka, czy odmowa chodzenia,

- pojawienie się zmian wysypkowych, które nie bledną po uciśnięciu. Aby upewnić się, czy dana zmiana blednie czy nie, można wykonać tzw. test szklanki, czyli przycisnąć przezroczysty przedmiot do skóry i przekonać się czy pod uciskiem zmiany znikają. Plamki, które nie znikają pod uciskiem świadczą o wybroczynowym charakterze i mogą być objawem innych poważnych chorób, dlatego taka wysypka zawsze wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. 

Zmiana wybroczynowa nie blednie po ucisku - dodatni test szklanki

Jak zapobiegać chorobie?

Myślę, że znając drogi szerzenia zakażenia, sami już na to wpadliście. Metody profilaktyki, to przede wszystkim:
- dbanie o higienę osobistą oraz mycie przedmiotów zaślinionych/zanieczyszczonych przez chore dziecko,
- unikanie kontaktów z osobami z objawami choroby,
- izolacja domowa lub w razie potrzeby szpitalna dzieci z ChDSU w trakcie trwania objawów gorączki, bólu gardła i wysypki.
Trwają badania nad szczepionką przeciw enterowirusom A71 (najczęściej wiązanym z poważnymi postaciami choroby). Póki co nie dysponujemy żadną szczepionką przeciw ChDSU.

Podziel się z nami doświadczeniami!

Jeśli Twoje dziecko przebyło ChDSU zdiagnozowaną przez lekarza, lub po lekturze tego posta właśnie odkryłaś/-eś, że ta choroba dotknęła Twoich bliskich, TUTAJ możesz podzielić się swoimi doświadczeniami z naszym zespołem zapalonych badaczy tropiących enterowirusy.

Uwaga!

Wszystkie zdjęcia wykorzystane w poście, to materiały własne, proszę o poszanowanie praw autorskich oraz praw moich pacjentów, którzy wyrazili zgodę na publikację ich na moim blogu.

Bibliografia:

UpToDate®: Hand, foot, and mouth disease and herpangina: An overview
Red Book 2015: Enterovirus (Nonpoliovirus)
http://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/139641,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej
http://www.cdc.gov/hand-foot-mouth/about/index.html
http://www.cdc.gov/non-polio-enterovirus/outbreaks-surveillance.html