Krztusiec

Choroba, która nie daje o sobie zapomnieć

Dziecko chore na krztusiec. Źródło zdj.

Krztusiec to choroba wywołana przez bakterie o dźwięcznej nazwie Bordetella pertussis. Charakterystyczny kaszel wywołany przez te bakterie nie brzmi jednak zbyt ładnie... Pałeczki krztuśca przyczepiają się do nabłonka wyściełającego drogi oddechowe. Bakterie powodują zniszczenia nie tylko przez namnażanie się w drogach oddechowych, ale mają zdolność produkowania toksyny, która mówiąc obrazowo - działa jak napalm. Uszkadza nabłonek (wyściółkę) pozostawiając na długo okaleczony układ oddechowy. Nawet jeśli uda się szybko rozpoznać chorobę i pozbyć bakterii - zniszczenia pozostają. W stanie zdrowia nabłonek dróg oddechowych działa jak filtr, który stale oczyszcza powietrze i pozbywa się drobin i pyłów, które wdychamy. Mechanizm oczyszczania i przesuwania drobinek w górę odbywa się praktycznie stale, także nawet tego nie odczuwamy. Uświadamiamy sobie, że jesteśmy wyposażeni w odruchy obronne dopiero, kiedy zaczynamy krztusić się większymi kawałkami jedzenia, czy płynami. Zniszczenia wywołane toksyną krztuśca powodują, że nawet pyłek, którego normalnie byśmy nie poczuli, wywołuje lawinę kaszlu. Co więcej - substancje produkowane przez bakterie wpływają także na mózg, który traci kontrolę nad odruchem kaszlowym. W efekcie - kaszel potrafi być tak silny, że prowadzi do poważnych powikłań.

Zacznijmy od dwóch historii z mojej praktyki.

Pierwszy przypadek przedstawia dość częsty scenariusz:
17-letni Adam od ponad 3 tygodni skarżył się na kaszel. Napady kaszlu męczą go gównie w nocy, dlatego są dość uporczywe - trudności w spaniu rzutują na problemy z koncentracją w szkole. Poza tym Adam nie ma żadnych dolegliwości, był już u lekarza rodzinnego 3 razy i cały czas osłuchowo płuca były "czyste", wykonano też zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które też nie ujawniło żadnych nieprawidłowości. Wyniki badań potwierdziły zakażenie krztuścem. Adam otrzymał ostatnią dawkę szczepienia przeciw tej chorobie w wieku 6 lat. Jego pamięć immunologiczna nie była wystarczająco dobra aby całkowicie zapobiec chorobie, ale wystarczająca, aby ograniczyć jej przebieg do dosyć łagodnego.

O drugim przypadku - 8-miesięcznej dziewczynki, która do czasu zachorowania nie otrzymała żadnej szczepionki, zgodziła się opowiedzieć jej mama - ku przestrodze. Posłuchajcie (głos pacjentki został zmieniony):

W jaki sposób można zarazić się krztuścem

Krztusiec jest jedną z najbardziej zakaźnych chorób infekcyjnych. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową - przez drobinki śliny i wydzieliny dróg oddechowych osoby zakażonej. Niemowlęta i małe dzieci zakażają się zwykle od swoich rodziców, dziadków lub starszego rodzeństwa, ci z kolei często sami nawet nie są świadomi własnej choroby. Osoby chore są najbardziej zakaźne ("groźne") dla otoczenia przez pierwsze dwa tygodnie trwania kaszlu. Podanie odpowiedniego antybiotyku może skrócić ten czas.
W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę zachorowań na krztusiec. W roku 2015 w Polsce odnotowano prawie 5 tys. zachorowań, w 2016 r. - prawie 7 tysięcy. Są to jedynie przypadki zgłoszone do Sanepidu - mocno niedoszacowane, ale widać wyraźną tendencję do coraz częstszych zachorowań. Na całym świecie obserwuje się wzrastającą  na nowo liczbę zachorowań. Przyczyny takiego zjawiska są dosyć złożone, ale narastająca fala ruchów antyszczepionkowych pozostaje nie bez znaczenia...

Objawy i przebieg choroby

Od kontaktu z osobą zakaźną do rozwinięcia pierwszych objawów mija zwykle ookoło 10 dni (od 6 do 20). Przebieg choroby można podzielić na pewne etapy.
          1. FAZA: przypomina zwykłe przeziębienie i trwa z reguły ok. 1-2 tygodnie. Pierwsze objawy to katar, stan podgorączkowy, czasem gorączka, sporadyczny kaszel (jeszcze niezbyt nasilony), a u niemowląt mogą pojawić się pierwsze bezdechy.
Na tym etapie mało kto przejmuje się objawami i trudno zdiagnozować chorobę. Jedyne, co może pomóc w naprowadzeniu na właściwy trop już na tym etapie, to inforamacja o przebytym kontakcie z chorym na krztusiec.U noworodków i niemowląt faza ta może być nieobecna.
          2. FAZA: to zasadnicze objawy typowe dla krztuśca, czyli:

Dziecko chore na krztusiec. Źródło zdj.

- napady (podkreślam to słowo nie bez powodu) silnego kaszlu. Wyglądają one mniej więcej tak, jakby osoba kaszląca nie była bardzo długo w stanie nabrać powietrza, tylko bezustannie pozbywała się go z płuc. Taki przedłużający się kaszlowy wydech prowadzi niejednokrotnie do zasinienia. Atak kaszlu w końcu, po niewyobrażalnym wręcz wysiłku udaje się przerwać głębokim zaczerpnięciem powietrza, które jest tak nagłe i łapczywe, że przypomina dźwięk piania koguta. Takie napady powtarzają się zwykle dość często, a ich nasilenie wzrasta w porze nocnej.
- Wymioty - pojawiają się często w trakcie lub tuż po napadzie kaszlu.
- Krańcowe wyczerpanie - po napadzie kaszlu chory czuje się, jakby właśnie przebiegł maraton.
- Bezdechy - u niemowląt zamiast napadów kaszlu albo w trakcie mogą zdarzać się epizody bezdechów, czyli przerwy w oddychaniu, w czasie których dziecko może sinieć.
          3. FAZA: rekonwalescencji, czyli powolnego powrotu do zdrowia. W Chinach krztusiec nazywa się chorobą 100 dni kaszlu. Wygojenie nabłonka dróg oddechowych zniszczonego przez chorobę trwa dosyć długo. Napady kaszlu pojawiają się z coraz mniejszą częstotliwością i nasileniem, ale mogą powracać jeszcze przez wiele tygodni, a nawet miesięcy po przebyciu choroby.

Powikłania:

Krztusiec jest najbardziej niebezpieczny dla najmłodszych dzieci, szczególnie do 1-2. roku życia (które mają niedojrzały układ odpornościowy oraz drogi oddechowe i nie zdążyły jeszcze otrzymać wszystkich dawek szczepienia) oraz dla osób niezaszczepionych. Statystyki przyprawiają o gęsią skórkę i uzasadniają potrzebę powszechnych szczepień oraz rozbudowywania strategii ochronnych (o tym dalej). Szczerze powiedziawszy, jeszcze bardziej przerażające wrażenie niż cyfry robi widok niemowlęcia targanego napadami potwornego kaszlu i siniejącego, wobec czego nadal pozostajemy dość bezradni, ponieważ nie istnieje skuteczne leczenie kaszlu w przebiegu krztuśca.
Wśród niemowląt (dzieci do 1. roku życia) z krztuścem, połowa z nich będzie wymagała hospitalizacji. Im młodsze dziecko, tym bardziej prawdopodobne, że trafi do szpitala. Z jakimi powikłaniami borykają się najmłodsi:
- Aż 3/ 5 (61%) miewa epizody bezdechu (przerwy w oddychaniu)
- Niemal 1/4 z nich rozwija zapalenie płuc.
- 1/100 doświadcza napadu drgawek
- 1/300 rozwija encefalopatię - uszkodzenie mózgu
- 1/100 umiera z powodu choroby.
Starsze dzieci, nastolatki i dorośli z reguły przechodzą chorobę łagodniej. Nie oznacza to jednak, że i w tej grupie nie zdarzają się powikłania. Z reguły są one jednak wywołane przez napady kaszlu per se. Opieki szpitalnej wymaga 1/20 nastolatków i dorosłych z krztuścem. Najczęstsze powikłania w tej grupie, to:
- 1/50 osób - zapalenie płuc
- 1/3 - utrata masy ciała
- 1/3 - bezwiedne oddawanie moczu
- 3/50 - utraty przytomności
- 1/25 osób - złamania żeber wywołane kaszlem (co obrazuję siłę ataków)

Diagnostyka i leczenie

U kogo podejrzewać krztusiec?

1. U osobycierpiących z powodu powyżej opisanych objawów, przede wszystkim - napadowego kaszlu.
2. U osób niezaszczepionych; które nie otrzymały wszystkich dawek szczepienia lub otrzymały ostatnią dawkę min. 5-10 lat temu,
3. U osób, które miały kontakt z chorą osobą ze zdiagnozowanym krztuścem (np. przypadki choroby w szkole) 
4. U osób, które miały kontakt z osobą kaszlącą od ponad 3 tygodni.

Im więcej z powyższych punktów jest spełnionych, tym bardziej prawdopodobne, że mamy do czynienia z krztuścem.

Diagnostyka choroby nie jest łatwa i zależy od czasu jaki upłynął od ostatniego szczepienia oraz od początku objawów. Lekarze mają do dyspozycji badania materiału pobranego za pomocą wymazu z nosogardła (wacik na cienkim druciku trzeba wprowadzić przez nos tak głęboko, aby dotknąć tylnej ściany gardła) i/lub badania z krwi w kierunku zakażenia. Technika pobrania materiału metodą wymazu nie jest prosta. Nie zawsze możliwe jest także jednoznaczne zinterpretowanie wyników badań z krwi. Dlatego przykłada się bardzo dużą uwagę do wywiadu - danych dotyczących szczepień, (m.in. ostatniej dawki), kontaktu z chorą osobą oraz objawów choroby.

Dodatkową przesłanką, która może naprowadzić na rozpoznanie jest bardzo duże zwiększenie liczby limfocytów, czyli jednego z rodzajów białych krwinek (odpowiedzialnych za odporność) w wynikach badań morfologii krwi. U niektórych pacjentów jest ich tak dużo we krwi, że stan ten określało się dawniej mianem "odczynu białaczkowego" (choć wcale nie ma związku z chorobą nowotworową), a limfocyty mogą powodować drobne zatory w płucach i dodatkowo utrudniać oddychanie.

Leczenie

Leczenie przyczynowe, to podanie antybiotyków skutecznych wobec krztuśca, czyli przede wszystkim makrolidowych (azytromycyna na 5 dni, klarytromycyna na 7 dni, erytromycyna na 7-14 dni; w niektórych przypadkach stosuje się antybiotyki z innych grup). Im szybciej poda się leki tym lepiej, dlatego lekarz nie czeka na wyniki badań potwierdzających zakażenie, a kieruje się przede wszystkim odpowiedziami na powyższe pytania i badaniem pacjenta. Antybiotyki zabijają bakterie, ale nie mają wpływu na to, co już zostało zniszczone przez toksyny. Innymi słowy - nie wpływają raczej na przebieg choroby, ale skracają czas, w jakim osoba chora jest zakaźna dla otoczenia.
Nie udowodniono także, aby którekolwiek leki stosowane zwykle przy infekcjach dróg oddechowych były skuteczne w leczeniu kaszlu w przebiegu krztuśca. Ani syropki ani inhalacje, ani tabletki - nic nie pomaga, drogi oddechowe muszą po prostu powoli się wygoić.
Należy natomiast zwrócić uwagę na prawidłowe nawodnienie oraz żywienie - zapotrzebowanie na płyny jak i na kalorie może być zwiększone w czasie choroby z uwagi na wyczerpujące napady silnego kaszlu i wymioty.

Czy można zapobiegać chorobie?

Zapobiegać chorobie można i należy za pomocą szczepień ochronnych. Choć w przypadku tej choroby nie są one doskonałe - to jak dotąd najlepsze, czym dysponujemy i jedynie rozsądniejsze ich wykorzystanie może zagwarantować odwrócenie niebezpiecznego trendu coraz częstszych zachorowań. Na czym polega niedoskonałość szczepień? Zachorowanie na krztusiec nie jest wykluczone u osoby w pełni zaszczepionej przeciw chorobie. Tak samo jest z resztą u osoby, któa przebyła kiedyś tę chorobę. Pamięć immunologiczna wytworzona naturalnie, po przechorowaniu wcale nie jest doskonała w przypadku krztuśca i nie warto na nią liczyć. Choć osoby, których dzieci zachorowały pomimo szczepienia mogą czuć się rozczarowane - ich problemy związane z chorobą, to głównie dyskomfort wynikający z długotrwałego kaszlu o zdecydowanie mniejszym nasileniu niż u osób niezaszczepionych. Przebieg choroby u zaszczepionych jest łagodniejszy, niż u osób, które nigdy nie były szczepione lub dzieci, które nie zdążyły jeszcze (z uwagi na wiek) otrzymać wszystkich dawek szczepienia. Szczepienie pozwala także uniknąć powikłań i hospitalizacji.

Zarówno w Polsce, jak w innych krajach rozwiniętych szczepienie przeciw krztuścowi należy do podstawowego Programu Szczepień Ochronnych. W Polsce jest to szczepienie obowiązkowe, a co za tym idzie - refundowane.
Dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciw krztuścowi
1. Pełnokomórkowa szczepionka zawiera całe zabite bakterie
2. Bezkomórkowa (acelularna) - także zabita, zawiera jedynie "fragmenty" bakterii, które pozwalają na wytworzenie pamięci immunologicznej.
Szczepionka pełnokomórkowa jest bardziej skuteczna i pozwala na dłużej wytworzyć pamięć immunologiczną. Niestety, jej stosowanie wiąże się z częstszymi odczynami niepożądanymi, takimi jak grączka, nieutulony płacz niemowlęcia, czy zespół hipotoniczno-hiporeakcyjny. Dziś, po wielu latach obserwacji i badań wiemy już, że żaden z tych odczynów nie wpływa trwale na dlaszy rozwój dziecka, ale w chwili wystąpienia - są one przerażające dla rodziców. Z tego powodu, szczepionka pełnokomórkowa zaczęła być zastępowana szczepionką bezkomórkową (acelularną), która jest zdecydowanie bardziej akceptowana z uwagi na rzadkie działania niepożądane. Niestety - coś za coś. Szczepionka acelularna daje krótszy efekt immunologiczny (ok 5 lat od ostatniej dawki).

Szczepienie podstawowe składa się z 4 dawek (pełnokomórkowej lub bezkomórkowej szczepionki) i jest przeprowadzane (wraz ze szczepieniami przeciwko błonicy i tężcowi) w następującym schemacie:
- 1. dawka w 2. miesiącu życia
- 2. dawka na przełomie 3.-4. miesiąca życia
- 3. dawka w 5. miesiącu życia
- 4. dawka w 16.-18. miesiącu życia
Następnie, po ukończeniu 5. roku życia (w 6. roku życia) obowiązuje pierwsza, a po ukończeniu 13. roku życia (w 14. roku życia) - druga dawka szczepienia przypominającego (bezkomórkowa).

U dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciw krztuścowi szczepionką pełnokomórkową oraz u dzieci urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży lub urodzonych z masą urodzeniową poniżej 2500 g stosuje się tylko szczepionkę błoniczo-tężcowokrztuścową z bezkomórkowym komponentem krztuśca (DTaP). Szczepionka bezkomórkowa przeciwko krztuścowi zawarta jest także w szczepionkach wieloskładnikowych (tzw. "5 w 1" lub "6 w 1", czyli DTaP-IPVHib). 

Wymienione powyżej dawki szczepienia (łącznie 6) są obowiązkowe. To oznacza, że mniej więcej do okresu osiągnięcia dorosłości, państwo gwarantuje nam bezpłatną profilaktykę przeciw krztuścowi. Później, musimy już wziąć sprawy w swoje ręce. Odpowiedź poszczepienna utrzymuje się bowiem przez 5-10 lat. Powinniśmy zatem sami fundować sobie dawki przypominające w takich interwałach czasowych. 

Co my możemy zrobić, by ochronić najmodszych?

Jak wspomniałam, największe ryzyko powikłań występuje u najmłodszych dzieci. Szczepienia zaczyna się w wieku 6-8 tygodni, a pełny cykl szczepień podstawowych kończy się dopiero w wieku ok. 1,5 roku. Ponad 90% przypadków śmiertelnych krztuśca dotyczy dzieci w wieku poniżej 3 miesięcy. Dlatego lekarze i naukowcy na całym świecie zastanawiali się jak dodatkowo zabezpieczyć maluchy przed poważną chorobą. Pierwszy pomysł, na jaki wpadli, to tzw. strategia kokonu. Udowodniono, że niemowlęta najczęścej zarażają się od osób dorosłych z rodziny. Jeśli zaszczepimy wszystkich dookoła - rodziców, dziadków, starsze rodzeństwo - ryzyko niemowlaka znacznie spada. Strategia ta została wprowadzona w krajach takich jak Australia, Francja, Niemcy, USA, Chile, Costa Rica. Niedoskonałość tej metody polega na konieczności zaszczepienia wielu osób z otoczenia dziecka. Jej skuteczność  zależy od ich akceptacji dla takiego działania. Strategia kokonu zmniejsza ryzyko zakażenia, ale nie eliminuje wszystkich możliwych źródeł choroby - niemowlaki nadal mogą zarazić się w poczekalni u lekarza, w sklepie, czy w autobusie - pamiętajmy, że mamy do czynienia z jedną z najbardziej zakaźnych chorób, która bardzo łatwo rozprzestrzenia się pomiędzy ludźmi. Stąd pojawił się drugi pomysł, który po dokładnym sprawdzeniu i opracowaniu okazał się skuteczny i już od ponad 5 lat jest oficjalnie zalecany przez towarzystwa wakcynologiczne w wielu krajach rozwiniętych. Chodzi o szczepienie kobiet w ciąży. Zaszczepiona kobieta produkuje przeciwciała przeciwko krztuścowi, które przekazuje przez łożysko do płodu. Dzięki temu dziecko rodzi się wypozażone w skuteczną ochronę w postaci przeciwciał odmatczynych, która utrzymuje się przez pierwsze miesiące życia - w najbardziej krytycznym czasie. Na podstawie licznych badań i długotrwałych obserwacji wykazano, że takie postępowanie jest bezpieczne dla płodu, dla matek i dla przebiegu ciąży oraz skuteczne w zapobieganiu zakażeniom krztuścem u dziecka w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym. Aktualnie w Polsce kobiety planujące ciążę lub w ciąży (po 28 tygodniu ciąży) objęte są zaleceniem szczepienia przeciw krztuścowi. Sądzę, że podejście Amerykanów jest jeszcze rozsądniejsze - podkreślają oni, że szczepienie powinno być wykonane w każdej ciąży (Tdap, optymalnie pomiędzy 27. a 36.tygodniem ciąży), niezależnie od odstępu od poprzedniej oraz liczby wcześniej przyjętych dawek. Nie zalecają natomiast szczepienia przeciw krztuścowi przed planowaną ciążą, gdyż ilość przeciwciał zmniejsza się z czasem i może być niewystarczająca dla dziecka. Jeśli kobieta przyjęła dawkę przypominającą szczepienia przed ciążą, powinna otrzymać kolejną dawkę w III trymestrze ciąży.

Odpowiedź na pytanie co możemy zrobić dla maluchów jest zatem prosta - bardzo wiele! Jeśli połączymy strategie, czyli zadbamy o szczepienia bliskich oób, które ostatnią dawkę przypominającą otrzymały dawniej niż 5 lat temu oraz zadbamy o szczepienie matek w III trymestrze ciąży - szanse na uniknięcie krztuśca dla naszego maleństwa znacząco wzrosną!

Chroń swoje dziecko przed krztuścem - materiały CDC

Profilaktyka poekspozycyjna

U osób, które miały bliski kontakt z chorym na krztusiec (do 3 tygodni od rozpoczęcia kaszlu u tej osoby) - zasadne jest stosowanie tzw. profilaktyki poekspozycyjnej, czyli antybiotyków - stosowanych tak jak w leczeniu choroby.

Bibliografia:

UpToDate: Pertussis infection: Epidemiology, microbiology, and pathogenesis; Pertussis infection in infants and children: Treatment and prevention; Pertussis infection in adolescents and adults: Treatment and prevention; Pertussis infection in infants and children: Clinical features and diagnosis; Pertussis infection in adolescents and adults: Clinical manifestations and diagnosis; dostęp 03.01.2017 r. 
Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 marca 2016 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017. DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA, 2016.
Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31.12. 2015 r. Zakład Epidemiologii NIZP-PZH, 2015.
Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii. CHOROBY ZAKAŹNE I ZATRUCIA W POLSCE W 2015 ROKU. Główny Inspektorat Sanitarny. Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi, 2016.
Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W. Pediatrics, Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. 29. brak miejsca : Elk Grove Village,, 2012.
Increase in deaths from pertussis among young infants in the United States in the 1990s. Vitek CR, Pascual FB, Baughman AL, Murphy TV. 7, 2003, The Pediatric Infectious Disease Journal, Tom 22, strony 628-634.
Infant pertussis: who was the source? Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR, et al. 11, 2004, Pediatr Infect Dis J., Tom 23, strony 985-9.
Sources of Infant Pertussis Infection in the United States. Skoff TH, Kenyon C, Cocoros N, et al. 4, 2015, Pediatrics. , Tom 136, strony 635-41.
Sources of pertussis infection in young infants: a review of key evidence informing targeting of the cocoon strategy. Wiley KE, Zuo Y, Macartney KK, McIntyre PB. 2013, Vaccine, Tom 31, strony 618-25.
Acellular pertussis vaccines protect against disease byt fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Warfel JM, Zimmerman LI< Merkel TJ. 2014, Proc. Natl. Acad. Sci. USA , Tom 111, strony 787-792.
Evaluation of the impact of a pertussis cocooning program on infant pertussis infection. Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Castagnini A. 2015, Pediatr. Infect. Dis. J., Tom 34, strony 22-26.
Evaluation of the association of maternal petussis vaccination with obstetric events and birth outcomes. Kharbanda E, Vazquez-Benitez G, Lipkind H, et al. 18, 2014, JAMA, Tom 12;312, strony:1897-904.
Role of maternal pertussis antibodies in infants. Van Rie A, Wendelboe AM, Englund JA. 2005, Pediatr Infect Dis J , Tom 24, strony S62–5.
Pregnancy and Whooping Cough. Centers for Disease Control and Prevention. . [Online] 29 05. 2015. [Zacytowano: 05 06 2016.] http://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/get-vaccinated.html.
Strategies to decrease pertussis transmission to infants. Forsyth K, Plotkin S, Tan T, Wirsing von König CH. 2015, Pediatrics, Tom 135, strony e1475-82.
Vaccines in pregnant women and reaserch initiatives. CM, Healy. 2012, Clin Obst Gnecol, Tom 55, strony 474-486.
Maternal immunization with tetanus-diphteria- pertussis vaccine: Effect on maternal and neonatal serum antibody levels. Gall SA, Myers J, Pichichero M. 2011, Am J. Obstet. Gynecol., Tom 204, strony 334.e1-334.e5.
Transplacental transport of IgG antibodies to preterm infants: A review of the literature. Van de Berg JP, Westerbeek EA, van der Klis FR, et al. 2011, Early Hum Dev, Tom 87, strony 67-72.
Pregnancy dose Tdap and postpartum cocooning to prevent infant pertussis. A decision analysis. Terranella A, Asay GR, messonnier ML, et al. 2013, Pediatrics, Tom 131, strony e1748-e1756. 
Safety immunization during pregnancy: A review of the evidence of selected inactivated and live attenuated vaccines. Keller-Stanislawsky B, Englund J, Kang G, et al. 2014, Vaccine, Tom 32, strony 7057-64.
Vaccinations given during pregnancy, 2002-2009. A descriptive study. Naleway A, Kurosky S, Henninger M, et al. 2014, Am. J. Prev. Med., Tom 46, strony 150-157. 
http://gis.gov.pl/images/ep/so/pso_2017_r.pdf
http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/tools/DTP_vaccine_rates_information_sheet.pdf?ua=1